После хирургического вмешательства на позвоночнике у пациентов иногда сохраняется или даже усиливается болевой синдром. Для эффективного лечения необходимо понимать этиологию (причину). В данном обзоре рассмотрены основные причины болевых ощущений в послеоперационном периоде и предложены современные подходы к их устранению.

Клинические варианты болевого синдрома
Пациенты с постоперационными болями могут быть классифицированы на три группы:

1. С изолированной болью в нижней конечности
2. С сочетанной болью в пояснице и ноге
3. С локальной болью в поясничной области

Основные этиологические факторы боли в спине после операции:
1. Рецидив грыжи диска.
Наиболее часто проявляется корешковой болью в ноге, аналогичным дооперационному. Частота рецидивов составляет 5-15% случаев. Патогенез связан с продолжающимися дегенеративными процессами в диске. Профилактика включает строгое соблюдение реабилитационного режима. В большинстве случаев удается справится с помощью консервативной терапии без повторной операции. Хирургическая ревизия требуется при стойкой неврологической симптоматике

2. Воспалительные изменения - локальный воспалительный процесс в зоне операции. Часто может вызывать повышение температуры тела и проявляться локальной болью в зоне операции
Диагностика включает:

• Лабораторных исследований (ОАК, СРБ)
• Консультации оперирующего хирурга

3. Биомеханические нарушения
из-за длительности болезни у пациентов часто наблюдается формирование патологического двигательного стереотипа в дооперационном периоде, что приводит к вторичному мышечно-тоническому синдрому и послеоперационной боли у пациентов. Постепенная нормализация биомеханики в процессе реабилитации в большинстве случаев решает данную проблему.

4. Поражение других структур позвоночника
Очень часто локальная боль в пояснице или шее после операция связана не с рецидивом грыжи, а с другими структурами позвоночниками, такими как:

• Фасеточные суставы
• Изменения по типу Модик
• Триггерные точки
• Повреждения мышц

Очень важен осмотр пациентов и анализ пред и послеоперационных МРТ для постановки правильного диагноза.

5. Центральная сенситизация
Иногда причиной боли может быть изменение болевого восприятия на уровне головного мозга. Часто это наблюдается у пациентов с тревожно-депрессивным расстройством. В большинстве случаев наибольшее облегчение приносит когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации и в части случаев необходима фармакотерапия антидепрессантами.

Диагностический алгоритм в послеоперационном периоде включает:

1. Нейровизуализация (МРТ/КТ) для исключения:

• Рецидива грыжи
• Послеоперационных осложнений

2. Электронейромиография (при сохранении значимых онемения и слабости в ноге или руке)
3. Лабораторная диагностика для исключения воспалительных изменений
4. Оценка психологического статуса

Терапевтические подходы

Зависят от выявленных изменений, характера, интенсивности и динамики жалоб пациента

Могут применяться:
1. Консервативное лечение

• Медикаментозная терапия:
• НПВС
• Миорелаксанты
• Антиконвульсанты
• Физиотерапевтические методы
• Лечебная физкультура
• Мануальная терапия

2. Психологическая коррекция

• Обучение пациента
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Фармакологическая поддержка

3. Повторное хирургическое лечение
Показано при неэффективности консервативной терапии, нарастающем неврологическом дефиците

Заключение
Постоперационный болевой синдром требует комплексного дифференцированного подхода. Полноценная диагностика причин боли и индивидуальный подбор терапевтических методов позволяют достичь оптимальных результатов реабилитации. Важное значение имеет мультидисциплинарный подход с участием оперирующего нейрохирурга, невролога, реабилитолога и иногда психотерапевта.

С уважением,
врач-невролог, вертебролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович