Асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости
Самые важные аспекты диагностики и лечения асептического некроза головки бедренной кости
Асептический или авасулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) – тяжелое заболевание, связанное с нарушением кровообращения и гибелью костных клеток, характеризующееся нарушением процессов остеогенеза и резорбции, приводящее к постепенной деформацией головки бедренной кости в местах приложения на нее наибольшей нагрузки, чаще всего – в верхне-наружном сегменте головки бедренной кости.
Заболевание впервые описана в 1738 г. Munro.
Чаще всего этим заболеванием страдают люди от 30 до 50 лет (соотношение мужчин и женщин - 8:1).
Типичной особенностью АНГБК является двустороннее поражение (более 50% случаев), что свойственно для пациентов с нетравматической формой заболевания
Заболевание впервые описана в 1738 г. Munro.
Чаще всего этим заболеванием страдают люди от 30 до 50 лет (соотношение мужчин и женщин - 8:1).
Типичной особенностью АНГБК является двустороннее поражение (более 50% случаев), что свойственно для пациентов с нетравматической формой заболевания
Основные причины:
- травмы, гемартроз,
- серповидноклеточная анемия,
- системная красная волчанка,
- коагулопатии – тромбофилия,
- синдром диссеминированного сосудистого свертывания,
- ВИЧ – инфекция,
- жировая эмболия и прочее.
- злоупотребление алкоголем,
- длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС)
Как развивается заболевание?
Кровоснабжение В результате травмы или микротравматизации наступает непроходимость кровеносных сосудов, питающих головку бедра, спазм артериол или венозный застой крови, что в свою очередь вызывает нарушение обмена веществ, происходит накопление продуктов распада в кости. В итоге происходит изменение физико-химических и структурно-динамических свойств кости. Костная ткань слабеет, медленно разрушаются костные балки, возникают микрокровоизлияния и микропереломы. Остеонекроз захватывает новые участки головки бедренной кости и в процесс вовлекается суставной хрящ. Все это ведет к выраженному разрушению головки бедра и развитию вторичного остеоартроза тазобедренного сустава
Кровоснабжение В результате травмы или микротравматизации наступает непроходимость кровеносных сосудов, питающих головку бедра, спазм артериол или венозный застой крови, что в свою очередь вызывает нарушение обмена веществ, происходит накопление продуктов распада в кости. В итоге происходит изменение физико-химических и структурно-динамических свойств кости. Костная ткань слабеет, медленно разрушаются костные балки, возникают микрокровоизлияния и микропереломы. Остеонекроз захватывает новые участки головки бедренной кости и в процесс вовлекается суставной хрящ. Все это ведет к выраженному разрушению головки бедра и развитию вторичного остеоартроза тазобедренного сустава
Классификация стадий асептического некроза головки бедренной кости
Клиническая картина
Важно отметить, что асептический некроз головки бедренной кости на ранней стадии может практически никак не проявляться.
К наиболее характерным клиническим проявлениям относится глубокая ноющая боль в паху, реже в области ягодицы или по передней поверхности бедра, которая провоцируется сгибанием и длительным сидением, а также физической нагрузкой. При патологии тазобедренного сустава характерно ограничение наружной и внутренней ротации и могут быть сложности при сгибания бедра
Важно отметить, что асептический некроз головки бедренной кости на ранней стадии может практически никак не проявляться.
К наиболее характерным клиническим проявлениям относится глубокая ноющая боль в паху, реже в области ягодицы или по передней поверхности бедра, которая провоцируется сгибанием и длительным сидением, а также физической нагрузкой. При патологии тазобедренного сустава характерно ограничение наружной и внутренней ротации и могут быть сложности при сгибания бедра
Диагностика
1. Рентгенография тазобедренных суставов является повсеместным и наиболее доступным методом диагностики, но к сожалению видит признаки асептического некроза только на поздних стадиях
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получить точную информацию о состоянии головки бедренной кости, хряща и окружающих тканей. Данные МРТ позволяют заметить самые ранние проявления заболевания, когда еще нет очага остеонекроза.
3. Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией. КТ позволяет более детально изучить костные структуры, деформацию головки, шейки бедренной кости и состояние вертлужной п=впадины, что очень важно для планирования хирургического лечения
Другие обследования
Пациента с асептическим некрозом до начала лечения необходимо сдача анализов крови:
1. Рентгенография тазобедренных суставов является повсеместным и наиболее доступным методом диагностики, но к сожалению видит признаки асептического некроза только на поздних стадиях
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получить точную информацию о состоянии головки бедренной кости, хряща и окружающих тканей. Данные МРТ позволяют заметить самые ранние проявления заболевания, когда еще нет очага остеонекроза.
3. Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией. КТ позволяет более детально изучить костные структуры, деформацию головки, шейки бедренной кости и состояние вертлужной п=впадины, что очень важно для планирования хирургического лечения
Другие обследования
Пациента с асептическим некрозом до начала лечения необходимо сдача анализов крови:
- Общий анализ крови, кальций, витамин D. Уровень кальция в крови и суточной мочи на протяжении всего периода лечения спериодичностью: один раз в 3-6 месяцев
- Денситометрия. Одной из причин развития или неблагоприятного течения асептического некроза является наличие сопутствующего остеопороза, риск которого увеличивается с возрастом.
МРТ изображение молодого мужчины с двусторонним асептическим некрозом головок бедренных костей. Выявляются МР-признаки остеонекроза головки правой бедренной кости: Ficat II, признаки остеонекроза головки и шейки левой бедренной кости: Ficat II-III. Зона умеренно выраженного отёка костного мозга головки и шейки бедренной кости вокруг зоны инфаркта. Синовит левого тазобедренного сустава.
Основные направления лечения
Коррекция образа жизни
Медикаментозная терапия
Внутрисуставная терапия
Введение внутрь под контролем рентгена или ультразвука протеза синовиальной жидкости - гиалуроновой кислоты или плазмы обогащенной тромбоцитам (PRP)
Физиотерапия
В качестве дополнительного обезболивания и улучшения регенерации тканей применяются методы физиотерапии: магнитотерапия, ударно-волновая терапия
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение ранних стадий:
Декомпрессивные методы
Открытая и транскутанная остеоперфорация головки бедренной кости сверлом большого диаметра (8–10 мм) или множественная остеоперфорация спицами Киршнера и различными пинами.
Критерии отбора по МРТ, КТ: I–II по классификации ARCO, если область некроза медиальна, центральна или занимает менее 30 % головки бедренной кости. при II стадии по Ficat, к тотальной артропластике тазобедренного сустава прибегали в 17% случаев за три года наблюдений. Если декомпрессию выполняли на III стадии – уже у 66% пациентов, а при I стадии показаний для замены сустава не было.
Костно-пластические методы
Свободная и несвободная остеопластика. Применяется на IIb-IIIA стадиях развития АНГБК.
Минусом методики является ее травматичность и хирургическая сложность
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Применяется чаще всего. Показано на стадиях III и IV и тяжелее по АRCO.
В настоящее время является золотым стандартом, как наиболее отработанная и эффективная методика.
Минусом эндопротезирования являются ее возможные осложнения:
постгеморрагическая анемия, тромбоэмболические осложнения, септические осложнения различной степени тяжести, парапротезные переломы, вывихи и нестабильность компонентов эндопротеза, частая необходимость ревизионных вмешательств
Коррекция образа жизни
- Разгрузка сустава с помощью костылей минимум на 3-6 мес дает 50% успеха в безоперационном лечении
Медикаментозная терапия
- Ключевым методом лечения является антирезорбтивная терапия - препараты из группы бисфосфонатов или деносумаб - их применение задерживает и в части случаев предотвращает прогрессию коллапса головки бедра.
- Также нередко дополнительно назначается анаболическая терапия (терипаратид), которая способна стимулировать костеобразование.
- Противовоспалительная терапия (НПВС). У пациентов с асептическим некрозом выше серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, поэтому НПВС подбираются с учетом сопутствующих заболеваний.
- В качестве базисной терапии для поддержания и восстановления сустава назначаются препараты кальция вместе с витамином D, остеогенон.
- В части случаев также дополнительно могут назначаться препараты действующие на сосуды и липидный обмен: антикоагулянты и статины.
Внутрисуставная терапия
Введение внутрь под контролем рентгена или ультразвука протеза синовиальной жидкости - гиалуроновой кислоты или плазмы обогащенной тромбоцитам (PRP)
Физиотерапия
В качестве дополнительного обезболивания и улучшения регенерации тканей применяются методы физиотерапии: магнитотерапия, ударно-волновая терапия
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение ранних стадий:
Декомпрессивные методы
Открытая и транскутанная остеоперфорация головки бедренной кости сверлом большого диаметра (8–10 мм) или множественная остеоперфорация спицами Киршнера и различными пинами.
Критерии отбора по МРТ, КТ: I–II по классификации ARCO, если область некроза медиальна, центральна или занимает менее 30 % головки бедренной кости. при II стадии по Ficat, к тотальной артропластике тазобедренного сустава прибегали в 17% случаев за три года наблюдений. Если декомпрессию выполняли на III стадии – уже у 66% пациентов, а при I стадии показаний для замены сустава не было.
Костно-пластические методы
Свободная и несвободная остеопластика. Применяется на IIb-IIIA стадиях развития АНГБК.
- При свободной возможно использование как кортикальных, так и губчатых трансплантатов. Кортикальные трансплантаты (чаще всего из малоберцовой кости) позволяют создать лучшую механическую опору, а губчатые (из гребня подвздошной кости) создают наиболее благоприятные условия для ремоделирования костной ткани. Также возможно использование биокомпозитных и металлических трансплантатов
- Использование несвободных аутотрансплантатов подразумевает реваскуляризацию головки бедренной кости с помощью питающей мышечно-сосудистой ножки. Трансплантат выкраивается из вертела бедренной кости или из гребня подвздошной кости. Мышечная питающая ножка выкраивается из средней ягодичной, портняжной мышц.
Минусом методики является ее травматичность и хирургическая сложность
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Применяется чаще всего. Показано на стадиях III и IV и тяжелее по АRCO.
В настоящее время является золотым стандартом, как наиболее отработанная и эффективная методика.
Минусом эндопротезирования являются ее возможные осложнения:
постгеморрагическая анемия, тромбоэмболические осложнения, септические осложнения различной степени тяжести, парапротезные переломы, вывихи и нестабильность компонентов эндопротеза, частая необходимость ревизионных вмешательств
Заключение
Асептический некроз является одним из наиболее тяжелых заболеваний, поражающих лиц молодого, трудоспособного возраста. Лучшим методом диагностики является МРТ. При выявлении асептического некроза на ранних стадиях в большинстве случаев возможно успешное безоперационное лечение, однако в связи с поздней диагностикой многим пациентам в конечном итоге требуются проведения эндопротезирования.
Асептический некроз является одним из наиболее тяжелых заболеваний, поражающих лиц молодого, трудоспособного возраста. Лучшим методом диагностики является МРТ. При выявлении асептического некроза на ранних стадиях в большинстве случаев возможно успешное безоперационное лечение, однако в связи с поздней диагностикой многим пациентам в конечном итоге требуются проведения эндопротезирования.
С уважением,
врач ортопед, невролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович
