Боль в области копчика, или кокцигодиния (от греч. coccyx – копчик, odynē – боль) – это состояние, которое, хотя и не угрожает жизни, может значительно снижать ее качество, затрудняя сидение, работу и повседневную активность. Несмотря на кажущуюся простоту, диагностика и лечение кокцигодинии часто представляют сложность из-за многообразия ее причин и сложной анатомии этой зоны. Данная статья призвана объяснить суть проблемы, современные подходы к диагностике и лечению, используя научно обоснованные данные.

Анатомия
Копчик – это конечный отдел позвоночника, рудиментарный хвост, состоящий из нескольких (чаще 3-5) сросшихся или частично подвижных позвонков. Его форма сильно варьируется: он может быть прямым, изогнутым вперед или назад, иметь боковое отклонение. Иногда встречается наличие костного "шипа" – дорсальной спикулы на кончике), что может быть анатомической предпосылкой к развитию боли.

КТ крестца и копчика. Наблюдается 4 копчиковых позвонка

Классификация деформаций копчика по Постаккини и Масорбио

Кроме того к копчику крепится целый комплекс мощных связок, мышц тазового дна (в том числе мышца, поднимающая задний проход – levator ani) и фасций, которые формируют поддержку для тазовых органов. Снизу к копчику фиксируется анально-копчиковая связка, а сверху, через твердую мозговую оболочку спинного мозга, его "держит" конечная нить (filum terminale).

Вокруг копчика расположено копчиковое нервное сплетение, на передней поверхности находится непарный ганглий – ключевой узел симпатической нервной системы, отвечающий за болевую чувствительность промежности, дистальных отделов прямой кишки и уретры. Раздражение этого ганглия часто приводит к развитию хронической боли в аногенитальной области.

Основные причины развития кокцигодинии

1. Последствия травмы:
Падение на ягодицы, прямая травма копчика (например, во время родов, особенно крупным плодом), длительное сидение на твердой поверхности.

2. Патологическая подвижность копчика (гипер- и гипомобильность):

• Чрезмерное сгибание вперед: Более 25°-35° в положении сидя по сравнении с положениям стоя
• Задний подвывих: Смещение копчика назад более чем на 25% его длины при сидении.
• "Жесткий" копчик. Подвижность менее 5° также может быть болезненным, особенно если есть задняя спикула.

Смещение копчика вперед и назад часто отличается боли у полных и худых людей разный:
У людей с низким индексом массы тела (ИМТ) мало ягодичной жировой клетчатки, которая работает, как естественная подушка. При сидении весь вес приходится непосредственно на копчик, вызывая его чрезмерное сгибание или давление на заднюю часть копчика. Если на копчике есть дорсальная спикула (патологическая деформация), то она может дополнительно травмировать ткани.
У людей с высоким ИМТ механизм иной. Из-за особенностей осанки и повышенного внутритазового давления при сидении копчик не может занять свое защищенное положение и смещается назад (подвывих).

Другие причины кокцигодинии

3. Опухоли: Наиболее частая опухоль в этой области –хордома. Она может долгое время маскироваться под последствия травмы. Реже встречаются метастазы, саркомы.

4. Инфекции: Остеомиелит копчика (часто у лежачих больных из-за пролежней), пилонидальная киста (волосяная киста), которая может нагнаиваться.
Отложение кристаллов кальция: В суставах копчика могут откладываться кристаллы кальция (например, пирофосфата кальция), вызывая острый приступ боли, похожий на подагру.

5. Отраженная боль от проблем в поясничном отделе: Иногда проблема не в самом копчике, а в поясничном отделе позвоночника (грыжи дисков, артроз), откуда боль "отдает" в копчиковую область.

Диагностика

1. Консультация проктолога, гинеколога для исключения соматических проблем

2. Осмотр невролога: Врач подробно расспросит об истории травмы, характере боли, соберет анамнез. Осмотр позволяет оценить подвижность копчика и болезненность при его пальпации

3. Динамическая рентгенография: Выполняется два боковых снимка: первый – стоя, второй – сидя на жестком стуле в позе, вызывающей максимальную боль. Сравнивая эти два снимка, врач может оценить степень подвижности или подвывиха копчика.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Показывает не только кости, но и мягкие ткани: отек костного мозга, воспаление в связках, опухоли и прочее.

5. Компьютерная томография (КТ): Лучше всего видит костные структуры. Полезна для уточнения анатомических дефектов при подозрении на перелом, выявления спикулы, оценки деформаций и т.д.

Клинические случаи часто встречающихся патологий копчика

Лечение

Лечение кокцигодинии почти всегда начинается с консервативных методов, которые эффективны у 90% пациентов.

1. Консервативное лечение (первая линия):

• Модификация активности: Использование специальных подушек для сидения в форме бублика, которые разгружают копчик.
• Мануальная терапия: Включает массаж мышц тазового дна и ягодиц, а также мягкую мобилизацию.
• Обезболивающие: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противоболевые антидепрессанты при хронической боли и сопутсвующей тревоге и депрессии
• Физиотерапия: Упражнения на растяжку, расслабление мышц тазового дна, улучшение осанки.

2. Инвазивные методы лечения:
Блокады под контролем визуализации: Под контролем рентгена или УЗИ врач точно вводит иглу к предполагаемому источнику боли: к непарному ганглию, в воспаленный крестцово-копчиковый сустав или к болезненной спикуле. Вводится смесь местного анестетика (например, ропивакаин) и стероидного противовоспалительного препарата (например, бетаметазон). Это снимает боль и воспаление.

3. Кокцигэктомия (удаление копчика): Это крайняя мера, применяемая при неэффективности всех других методов. Показана пациентам с выраженной гипермобильностью, подвывихом или деформацией. Важно помнить о рисках операции: высокая вероятность инфицирования из-за близости ануса, длительное заживление. У части пациентов даже после операции сохраняется боль, что обычно говорит о неправильно поставленном изначально диагнозе или присоединении осложнений.

Блокада непарного ганглия под рентген-контролем

Заключение
Кокцигодиния – мультидисциплинарная проблема, требующая понимания сложной анатомии и биомеханики крестцово-копчиковой области. Современные методы визуализации помогают найти истинную причину боли. Лечение – поэтапное, начинается с простых и доступных методов. В большинстве случаев грамотно подобранная консервативная терапия приводит к значительному улучшению. Блокады и хирургическое вмешательство требуется в редких наиболее тяжелых случаях.

С уважением,
врач-невролог, вертебролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович