Фемороацетабулярный импинджмент синдром (ФАИ)
Самые важные аспекты диагностики и лечения Фемороацетабулярного импинджмент синдрома
Фемороацетабулярный импинджмент синдром - это нарушение сферичности и конгруэнтности суставных поверхностей ТБС, приводящее к хроническому механическому повреждению суставной губы, хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, его дегенерации и в конечном итоге развитию коксартроза. Около 15% всех случаев терминальных коксартрозов вызваны ФАИ.
Суставная губа и хрящ наиболее часто страдают при ФАИ. Повреждение суставной губы при ФАИ достигает 90%, а повреждения хряща вертлужной впадины встречается примерно в 65% случаев.
Суставная губа и хрящ наиболее часто страдают при ФАИ. Повреждение суставной губы при ФАИ достигает 90%, а повреждения хряща вертлужной впадины встречается примерно в 65% случаев.
Виды деформаций
1. Cam - деформация головки-шейки бедренной кости. Характеризуется наличием костного экзостоза (бугорка) в области перехода головки в шейку бедренной кости, что приводит к нарушению сферичности головки. При сгибании и внутренней ротации бедра эта неконгруэнтная зона травмирует суставной хрящ и вертлужную губу. Выделяют локальный (передне-верхний отдел) и тотальный (артроз, Пертеса).
2. Pincer - деформация со стороны вертлужной впадины. Представляет собой избыточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной. Это приводит к преимущественному повреждению вертлужной губы с формированием, а повреждение хряща носит более ограниченный характер. Различают тотальную (coxa profunda and coxa protrusio) и локальную (краниальная ретроверсия и Crossover sign).
3. Смешанный (mixed) тип. Наиболее распространенная форма (составляет до 80% всех случаев), сочетающая в себе элементы как Cam-, так и Pincer-морфологии
1. Cam - деформация головки-шейки бедренной кости. Характеризуется наличием костного экзостоза (бугорка) в области перехода головки в шейку бедренной кости, что приводит к нарушению сферичности головки. При сгибании и внутренней ротации бедра эта неконгруэнтная зона травмирует суставной хрящ и вертлужную губу. Выделяют локальный (передне-верхний отдел) и тотальный (артроз, Пертеса).
2. Pincer - деформация со стороны вертлужной впадины. Представляет собой избыточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной. Это приводит к преимущественному повреждению вертлужной губы с формированием, а повреждение хряща носит более ограниченный характер. Различают тотальную (coxa profunda and coxa protrusio) и локальную (краниальная ретроверсия и Crossover sign).
3. Смешанный (mixed) тип. Наиболее распространенная форма (составляет до 80% всех случаев), сочетающая в себе элементы как Cam-, так и Pincer-морфологии
Классификация деформаций при ФАИ
Клиническая картина. Диагноз ФАИ основывается на совокупности данных анамнеза, физикального осмотра и инструментального подтверждения.
- Анамнез: Пациенты, как правило, молодого и среднего возраста (20-50 лет), активные, предъявляют жалобы на хронические боли в паховой области (≈80% случаев), реже – в области большого вертела или ягодицы. Болевой синдром усиливается при длительном сидении, вставании, а также при физических нагрузках, связанных с крайними положениями бедра (сгибание, аддукция, внутренняя ротация).
- Физикальный осмотр: Ключевым диагностическим критерием являются положительные импинджмент-тесты. Наиболее чувствителен и специфичен тест FADIR (Flexion, ADduction, Internal Rotation): пассивное сгибание бедра до 90°, приведение и внутренняя ротация. Появление привычной для пациента боли в паху является высокопатогномоничным признаком ФАИ. Также проводится оценка объема движений (часто ограничена внутренняя ротация при сгибании под 90°).
Тест FADIR (Flexion, ADduction, Internal Rotation)
Диагностика.
1. Рентгенография тазобедренных суставов является методом первой линии. Позволяет произвести расчеты большинства показателей деформации.
3. Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией. Наиболее точно визуализирует сложные костные аномалии, позволяет планировать объем и тактику хирургического вмешательства.
Дифференциальный диагноз проводится с патологией поясничного отдела позвоночника, дисфункцией подвздошно-поясничной мышцы, аваскулярным некрозом головки бедренной кости, артритами и др.
1. Рентгенография тазобедренных суставов является методом первой линии. Позволяет произвести расчеты большинства показателей деформации.
- Cam-деформация: Утрата сферичности головки, увеличение альфа-угла (>55°).
- Pincer-деформация: «Крючковидная» форма переднего края вертлужной впадины, признак «восьмерки» (crossover sign), глубокая вертлужная впадина, ретроверсия
3. Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией. Наиболее точно визуализирует сложные костные аномалии, позволяет планировать объем и тактику хирургического вмешательства.
Дифференциальный диагноз проводится с патологией поясничного отдела позвоночника, дисфункцией подвздошно-поясничной мышцы, аваскулярным некрозом головки бедренной кости, артритами и др.
МРТ изображение с смешанным типом деформаций. Наблюдается выраженные изменения с развитием вторичного коксартроза, зонами отека и синовита
Лечебная тактика.
Подбирается индивидуально с учетом выраженности жалоб пациента, длительности заболевания, результатов инструментальных методов лечения.
1. Консервативная терапия. Показана на начальных этапах или при наличии противопоказаний к операции. Включает модификацию физической активности (исключение провоцирующих движений), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования болевого синдрома и синовита. Также используется физическая реабилитация, направленная на укрепление мышц-стабилизаторов тазобедренного сустава, улучшение проприоцепции и коррекцию биомеханического паттерна движений. Однако консервативное лечение не устраняет основную механическую причину импинджмента.
2. Интервенционная терапия. Занимает промежуточное место между консервативной терапией и операцией. Могут использоваться внутрисуставные инъекции и селективные блоки суставных ветвей тазобедренного сустава. Предпочтительна тем пациентам у кого есть большой шанс избежать операцию или кому операция противопоказана и необходимо купировать боль и дать возможной заниматься физической реабилитацией
Подбирается индивидуально с учетом выраженности жалоб пациента, длительности заболевания, результатов инструментальных методов лечения.
1. Консервативная терапия. Показана на начальных этапах или при наличии противопоказаний к операции. Включает модификацию физической активности (исключение провоцирующих движений), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования болевого синдрома и синовита. Также используется физическая реабилитация, направленная на укрепление мышц-стабилизаторов тазобедренного сустава, улучшение проприоцепции и коррекцию биомеханического паттерна движений. Однако консервативное лечение не устраняет основную механическую причину импинджмента.
2. Интервенционная терапия. Занимает промежуточное место между консервативной терапией и операцией. Могут использоваться внутрисуставные инъекции и селективные блоки суставных ветвей тазобедренного сустава. Предпочтительна тем пациентам у кого есть большой шанс избежать операцию или кому операция противопоказана и необходимо купировать боль и дать возможной заниматься физической реабилитацией
Изображение: Контрольные рентгеновский снимки блокады нервов тазобедренного сустава для длительного контроля боли у пожилого пациента, которому противопоказано хирургическое лечение (врач Смирнов П.В.)
3. Хирургическое лечение. Является методом выбора у пациентов с клинически значимым ФАИ, резистентным к консервативному ведению. Цель – устранение костного конфликта и восстановление поврежденных структур.
Артроскопия тазобедренного сустава – современный малоинвазивный стандарт лечения. Преимущества: низкая травматичность, короткий период реабилитации, отличная визуализация внутрисуставных структур. В ходе операции может выполняться:
Артроскопия тазобедренного сустава – современный малоинвазивный стандарт лечения. Преимущества: низкая травматичность, короткий период реабилитации, отличная визуализация внутрисуставных структур. В ходе операции может выполняться:
- Костная пластика (остеопластика): Резекция костных экзостозов на шейке бедренной кости (при Cam-деформации) и/или края вертлужной впадины (при Pincer-деформации) для восстановления пространства для движений и устранения соударения.
- Санация/рефиксация вертлужной губы: При ее разрыве производится либо шейвинг (обработка краев), либо, что предпочтительнее, – рефиксация швами для восстановления герметичности сустава и его биомеханики.
- Микрофрактурирование или другие методы хондропластики при наличии полнослойных дефектов хряща.
Заключение
Фемороацетабулярный импинджмент - синдром представляет собой актуальную мультидисциплинарную проблему в современной ортопедии. Своевременная и точная диагностика, основанная на понимании патофизиологии процесса, является залогом успешного лечения. Консервативная и интервенционная терапия могут быть эффективны и предпочтительны у части пациентов. Современная артроскопическая коррекция морфологических нарушений показывает высокую эффективность не только в устранении болевого синдрома, но и замедлении прогрессирования дегенеративных изменений и возвращении пациентов к активной жизни и в части случаев может быть более целесообразна.
Фемороацетабулярный импинджмент - синдром представляет собой актуальную мультидисциплинарную проблему в современной ортопедии. Своевременная и точная диагностика, основанная на понимании патофизиологии процесса, является залогом успешного лечения. Консервативная и интервенционная терапия могут быть эффективны и предпочтительны у части пациентов. Современная артроскопическая коррекция морфологических нарушений показывает высокую эффективность не только в устранении болевого синдрома, но и замедлении прогрессирования дегенеративных изменений и возвращении пациентов к активной жизни и в части случаев может быть более целесообразна.
С уважением,
врач ортопед, невролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович
