Фемороацетабулярный импинджмент синдром - это нарушение сферичности и конгруэнтности суставных поверхностей ТБС, приводящее к хроническому механическому повреждению суставной губы, хряща вертлужной впадины и головки бедренной кости, его дегенерации и в конечном итоге развитию коксартроза. Около 15% всех случаев терминальных коксартрозов вызваны ФАИ.
Суставная губа и хрящ наиболее часто страдают при ФАИ. Повреждение суставной губы при ФАИ достигает 90%, а повреждения хряща вертлужной впадины встречается примерно в 65% случаев.

Виды деформаций
1. Cam - деформация головки-шейки бедренной кости. Характеризуется наличием костного экзостоза (бугорка) в области перехода головки в шейку бедренной кости, что приводит к нарушению сферичности головки. При сгибании и внутренней ротации бедра эта неконгруэнтная зона травмирует суставной хрящ и вертлужную губу. Выделяют локальный (передне-верхний отдел) и тотальный (артроз, Пертеса).

2. Pincer - деформация со стороны вертлужной впадины. Представляет собой избыточное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной. Это приводит к преимущественному повреждению вертлужной губы с формированием, а повреждение хряща носит более ограниченный характер. Различают тотальную (coxa profunda and coxa protrusio) и локальную (краниальная ретроверсия и Crossover sign).

3. Смешанный (mixed) тип. Наиболее распространенная форма (составляет до 80% всех случаев), сочетающая в себе элементы как Cam-, так и Pincer-морфологии

Классификация деформаций при ФАИ

Клиническая картина. Диагноз ФАИ основывается на совокупности данных анамнеза, физикального осмотра и инструментального подтверждения.

• Анамнез: Пациенты, как правило, молодого и среднего возраста (20-50 лет), активные, предъявляют жалобы на хронические боли в паховой области (≈80% случаев), реже – в области большого вертела или ягодицы. Болевой синдром усиливается при длительном сидении, вставании, а также при физических нагрузках, связанных с крайними положениями бедра (сгибание, аддукция, внутренняя ротация).
• Физикальный осмотр: Ключевым диагностическим критерием являются положительные импинджмент-тесты. Наиболее чувствителен и специфичен тест FADIR (Flexion, ADduction, Internal Rotation): пассивное сгибание бедра до 90°, приведение и внутренняя ротация. Появление привычной для пациента боли в паху является высокопатогномоничным признаком ФАИ. Также проводится оценка объема движений (часто ограничена внутренняя ротация при сгибании под 90°).

Тест FADIR (Flexion, ADduction, Internal Rotation)

Диагностика.
1. Рентгенография тазобедренных суставов является методом первой линии. Позволяет произвести расчеты большинства показателей деформации.

• Cam-деформация: Утрата сферичности головки, увеличение альфа-угла (>55°).
• Pincer-деформация: «Крючковидная» форма переднего края вертлужной впадины, признак «восьмерки» (crossover sign), глубокая вертлужная впадина, ретроверсия

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-артрография. «Золотой стандарт» для оценки мягкотканных компонентов. Позволяет визуализировать повреждение вертлужной губы (разрывы, отрыв). Поражение суставного хряща (хондромаляция, расслоение, дефекты). Костные морфологические изменения (отек костного мозга в зоне импинджмента на шейке бедра и крае вертлужной впадины.
3. Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией. Наиболее точно визуализирует сложные костные аномалии, позволяет планировать объем и тактику хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз проводится с патологией поясничного отдела позвоночника, дисфункцией подвздошно-поясничной мышцы, аваскулярным некрозом головки бедренной кости, артритами и др.

МРТ №1- смешанный тип деформаций. Наблюдается деформация головки/шейки бедренной кости с развитием вторичного коксартроза, зонами отека и синовита

МРТ №2 - Pincer-деформация с участком повреждения суставной губы

Лечебная тактика.
Подбирается индивидуально с учетом выраженности жалоб пациента, длительности заболевания, результатов инструментальных методов лечения.

1. Консервативная терапия. Показана на начальных этапах или при наличии противопоказаний к операции. Включает модификацию физической активности (исключение провоцирующих движений), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования болевого синдрома и синовита. Также используется физическая реабилитация, направленная на укрепление мышц-стабилизаторов тазобедренного сустава, улучшение проприоцепции и коррекцию биомеханического паттерна движений. Однако консервативное лечение не устраняет основную механическую причину импинджмента.

2. Интервенционная терапия. Занимает промежуточное место между консервативной терапией и операцией. Могут использоваться внутрисуставные инъекции и селективные блоки суставных ветвей тазобедренного сустава. Предпочтительна тем пациентам у кого есть большой шанс избежать операцию или кому операция противопоказана и необходимо купировать боль и дать возможной заниматься физической реабилитацией

Изображение: Контрольные рентгеновский снимки блокады нервов тазобедренного сустава для длительного контроля боли у пожилого пациента, которому противопоказано хирургическое лечение (врач Смирнов П.В.)

3. Хирургическое лечение. Является методом выбора у пациентов с клинически значимым ФАИ, резистентным к консервативному ведению. Цель – устранение костного конфликта и восстановление поврежденных структур.
Артроскопия тазобедренного сустава – современный малоинвазивный стандарт лечения. Преимущества: низкая травматичность, короткий период реабилитации, отличная визуализация внутрисуставных структур. В ходе операции может выполняться:

• Костная пластика (остеопластика): Резекция костных экзостозов на шейке бедренной кости (при Cam-деформации) и/или края вертлужной впадины (при Pincer-деформации) для восстановления пространства для движений и устранения соударения.
• Санация/рефиксация вертлужной губы: При ее разрыве производится либо шейвинг (обработка краев), либо, что предпочтительнее, – рефиксация швами для восстановления герметичности сустава и его биомеханики.
• Микрофрактурирование или другие методы хондропластики при наличии полнослойных дефектов хряща.

Заключение

Фемороацетабулярный импинджмент - синдром представляет собой актуальную мультидисциплинарную проблему в современной ортопедии. Своевременная и точная диагностика, основанная на понимании патофизиологии процесса, является залогом успешного лечения. Консервативная и интервенционная терапия могут быть эффективны и предпочтительны у части пациентов. Современная артроскопическая коррекция морфологических нарушений показывает высокую эффективность не только в устранении болевого синдрома, но и замедлении прогрессирования дегенеративных изменений и возвращении пациентов к активной жизни и в части случаев может быть более целесообразна.

С уважением,
врач ортопед, невролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович