Боль в области бедра и ягодицы — частая жалоба пациентов, имеющая множество потенциальных причин. Одной из них может быть достаточно редко встречающийся ишиофеморальный импинджмент синдром (ИФИС). Это состояние, при котором возникает патологическое соударение (импинджмент) между малым вертелом бедренной кости и седалищным бугром таза. В результате этого сдавливается и повреждается расположенная между ними мышца — квадратная мышца бедра (quadratus femoris) и рядом расположенный седалищный нерв, что и приводит к характерному болевому синдрому.

В структуре причин хронической боли в области тазобедренного сустава и ягодичной области ИФИС занимает особое место ввиду неспецифичности клинической картины. Первоначально описанный как ятрогенное осложнение после тотального эндопротезирования, в настоящее время синдром часто диагностируется у пациентов без предшествующих хирургических вмешательств или травм в анамнезе.

Изображение: Компрессия и повреждение квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris), расположенной в ишиофеморальном промежутке.

Причины и патогенез

К сужению ишиофеморального пространства могут приводить как врожденные анатомические вариации, так и приобретенные состояния. Среди костных аномалий выделяют вальгусную деформацию шейки бедра (coxa valga), выступающий или крючковидный малый вертел, а также особенности строения таза, более характерные для женщин, такие как более широкое расположение седалищных бугров.

Изображение: Сужение ишиофеморального пространства по данным рентгенографии ввиду угловой деформации шейки бедра

Важную роль играют функциональные нарушения, включая нестабильность тазобедренного сустава, дисбаланс мышц-абдукторов и аддукторов, а также изменения сагиттального баланса таза и позвоночника.

Изображение: Левосторонний ИФИС (красная стрелка) в результате отрыва и атрофии напрягателя широкой фасции бедра слева (белая стрелка)

К приобретенным факторам риска относят энтезопатии сухожилий задней группы мышц бедра, последствия травм, длительную иммобилизацию, приводящую к атрофии мышц, и объемные образования (например, остеохондромы). Постоянная или повторяющаяся компрессия квадратной мышцы бедра между костными структурами приводит к ее механическому повреждению, развитию отека, воспалению, а в конечном итоге — к дегенеративным изменениям, частичным или полным разрывам.

Изображение: экзостоз, исходящий из медальной поверхности метафиза бедренной кости (красная стрелка) с компрессией и отеком квадратной мышцы бедра

Изображение: повреждение передней поверхности седалищного бедра в результате травмы на соревнованиях по карате

Клиническая картина и диагностика

Клиническая диагностика ИФИС сопряжена с трудностями ввиду полиморфности и неспецифичности симптоматики. Пациенты обычно предъявляют жалобы на хроническую глубокую боль в ягодичной области, способную иррадиировать в паховую зону или по задне-наружной поверхности бедра.

Болевой синдром усиливается при физической нагрузке, особенно при ходьбе широким шагом, а также при выполнении движений, связанных с разгибанием, приведением и внутренней ротацией бедра. В части случаев отмечаются парестезии по ходу седалищного нерва, обусловленные его реактивным воспалением (ишиас) вследствие близости к патологическому очагу.

Изображение: Тест на ИФИС.
а - Разгибание пораженного бедра при отведении не вызывает симптомы
b - симптомы воспроизводятся при пассивном разгибании пораженного
бедра в положении приведения
c - боль при ходьбе широким шагом и уменьшение боли при ходьбе короткими шагами

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики ИФИС является магнитно-резонансная томография (МРТ). Ключевыми МРТ-критериями служат количественное сужение ишиофеморального пространства (менее 15 мм) и промежутка квадратной мышцы (менее 10 мм), а также наличие признаков отека, жировой инфильтрации или структурного повреждения самой мышцы.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как синдром грушевидной мышцы, поясничный стеноз, разрыв вертлужной губы и остеоартроз тазобедренного сустава.

Изображение: МРТ при ИФИС. (А) Аксиальная и (В) коронарная проекции. Стрелки указывают на отёк в области квадратной мышцы бедра.

Лечение

Лечебная стратегия при ИФИС носит ступенчатый характер. Первоначальным подходом является консервативная терапия, эффективность которой обычно высокоэффективна. Она включает модификацию физической активности с исключением провоцирующих движений, назначение нестероидных противовоспалительных средств и комплекс физиотерапевтических мероприятий, направленных на укрепление мышц тазобедренного сустава, стабилизацию таза и коррекцию биомеханических нарушений.

Важное значение имеют лечебно-диагностические инъекции кортикостероидов и местных анестетиков в ишиофеморальное пространство под контролем ультразвука или компьютерной томографии.

Изображение: Селективная инъекция в квадратную мышцу бедра под ультразвуковым контролем. Черны стрелки - направление траектории иглы в плоскости луча. GMA: gluteus maximus muscle; QF: quadratus femoris muscle, brown shade; LT: lesser trochanter; SN: sciatic nerve

При резистентности консервативного лечения в течение 3-6 месяцев рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. Современным методом выбора является артроскопическая декомпрессия ишиофеморального пространства, в ходе которой выполняется резекция части малого вертела, что позволяет увеличить объем пространства и устранить импинджмент.

При выявлении разрывов квадратной мышцы бедра производится ее дебридмент или шов. Малоинвазивность артроскопической техники минимизирует риск интра- и послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков реабилитации.

Изображение: послеоперационная рентгенограмма тазобедренных суставов, демонстрирующая резекцию малого вертела (красная стрелка)

Заключение

Таким образом, ишиофеморальный импинджмент синдром представляет собой клинически значимую причину хронической боли в ягодице, бедре, тазобедренном суставе, требующую повышенной внимательности и осведомленности со стороны врача. Комплексный подход, сочетающий тщательный анализ клинической картины, данные современных методов визуализации, в первую очередь МРТ, и последовательное применение консервативных, а при их неэффективности — хирургических методов лечения, позволяет достичь положительных результатов у подавляющего большинства пациентов.

С уважением,
врач ортопед, невролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович