Эпидуральное введение плазмы (PRP) при лечении пациентов с грыжей диска
это малоинвазивная лечебная процедура, которая применяется для стимулирования процессов заживления фиброзного кольца и невральных структур и деградации грыжевого выпячивания
Эпидуральное введение препаратов аутологичной (собственной) плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) рассматривается в последние годы как перспективное патогенетическое направление в лечении симптомной грыжи межпозвонкового диска, которая сочетает в себе противовоспалительное и регенеративное действие, а также потенциально способствует резорбции грыжевого материала.
Известно, что спонтанная резорбция, особенно секвестрированных грыж и экструзий возможна и чаще всего происходит у значительной части пациентов, однако этот процесс происходит не у всех пациентов и часто растянут во времени.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что резорбция грыжевого материала опосредована неоангиогенезом и макрофаг-индуцированным фагоцитозом, регулируемыми цитокинами и факторами роста. Тромбоциты содержат широкий спектр биологически активных молекул, включая PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra и нейротрофические факторы, которые способны модулировать воспалительный ответ, стимулировать ангиогенез и ремиелинизацию, а также потенциально стимулировать процессы деградации (рассасывания) грыжевого фрагмента
Известно, что спонтанная резорбция, особенно секвестрированных грыж и экструзий возможна и чаще всего происходит у значительной части пациентов, однако этот процесс происходит не у всех пациентов и часто растянут во времени.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что резорбция грыжевого материала опосредована неоангиогенезом и макрофаг-индуцированным фагоцитозом, регулируемыми цитокинами и факторами роста. Тромбоциты содержат широкий спектр биологически активных молекул, включая PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra и нейротрофические факторы, которые способны модулировать воспалительный ответ, стимулировать ангиогенез и ремиелинизацию, а также потенциально стимулировать процессы деградации (рассасывания) грыжевого фрагмента
Изображение №1 Схематическое изображение процесса резорбции грыжи диска
Как работает PRP при грыже?
PRP не содержит зрелых макрофагов, в ней содержатся предшественники этих клеток - моноциты и нейтрофилы. Кроме того, PRP активно влияет на поведение макрофагов в тканях. Тромбоцитарные факторы роста и цитокины (PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra) стимулируют рекрутирование макрофагов в зону повреждения, способствуют поляризации макрофагов, усиливают фагоцитоз и резорбцию тканей, включая грыжевой материал. Именно этим объясняется предполагаемый механизм влияния на резорбцию грыжи диска.
Корешковую боль PRP уменьшает за счёт противовоспалительного и нейромодулирующего действия в зоне дискорадикулярного конфликта. Высвобождаемые из тромбоцитов цитокины и факторы роста подавляют активность провоспалительных медиаторов, уменьшают отёк нервного корешка и снижают химическое раздражение ноцицепторов. Одновременно происходит модуляция нейропатической боли за счёт снижения эктопической активности повреждённых аксонов, нормализации микроциркуляции и стимуляции ремиелинизации, что приводит к восстановлению проводимости и уменьшению болевого синдрома.
PRP не содержит зрелых макрофагов, в ней содержатся предшественники этих клеток - моноциты и нейтрофилы. Кроме того, PRP активно влияет на поведение макрофагов в тканях. Тромбоцитарные факторы роста и цитокины (PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra) стимулируют рекрутирование макрофагов в зону повреждения, способствуют поляризации макрофагов, усиливают фагоцитоз и резорбцию тканей, включая грыжевой материал. Именно этим объясняется предполагаемый механизм влияния на резорбцию грыжи диска.
Корешковую боль PRP уменьшает за счёт противовоспалительного и нейромодулирующего действия в зоне дискорадикулярного конфликта. Высвобождаемые из тромбоцитов цитокины и факторы роста подавляют активность провоспалительных медиаторов, уменьшают отёк нервного корешка и снижают химическое раздражение ноцицепторов. Одновременно происходит модуляция нейропатической боли за счёт снижения эктопической активности повреждённых аксонов, нормализации микроциркуляции и стимуляции ремиелинизации, что приводит к восстановлению проводимости и уменьшению болевого синдрома.
Как проводится эпидуральное введение плазмы (PRP) при грыже диска?
Процедура начинается с забора венозной крови пациента. Полученная кровь подвергается центрифугированию. В результате получают плазму с концентрацией тромбоцитов, превышающей исходный уровень в 2-5 раз.
Инъекция PRP выполняется под рентген-навигацией в условиях операционной с соблюдением правил асептики. Пациент лежит на животе, выполняется прокол кожи специальной иглой. Для более близкого расположения кончика иглы к повреждению фиброзного кольца используется трансфораминальный (боковой) доступ с обязательным подтверждением правильного положения иглы контрастным веществом. Объём вводимого препарата обычно составляет 2–3 мл.
Процедура проводится под местным обезболиванием и практически не ощутима для пациента.
После процедуры пациент находится под наблюдением в течение 30 минут. В течение суток рекомендуется ограничение физической нагрузки на 24 часа и воздержание от приёма нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1 недели.
Посмотрите видео и изображения ниже, как проводится процедура.
Процедура начинается с забора венозной крови пациента. Полученная кровь подвергается центрифугированию. В результате получают плазму с концентрацией тромбоцитов, превышающей исходный уровень в 2-5 раз.
Инъекция PRP выполняется под рентген-навигацией в условиях операционной с соблюдением правил асептики. Пациент лежит на животе, выполняется прокол кожи специальной иглой. Для более близкого расположения кончика иглы к повреждению фиброзного кольца используется трансфораминальный (боковой) доступ с обязательным подтверждением правильного положения иглы контрастным веществом. Объём вводимого препарата обычно составляет 2–3 мл.
Процедура проводится под местным обезболиванием и практически не ощутима для пациента.
После процедуры пациент находится под наблюдением в течение 30 минут. В течение суток рекомендуется ограничение физической нагрузки на 24 часа и воздержание от приёма нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1 недели.
Посмотрите видео и изображения ниже, как проводится процедура.
Изображение №1 Схематичное изображение расположения иглы при эпидуральном введении PRP
Изображение №2 Контрольные рентгеновские снимки с распространением контраста вокруг грыжи диска, демонстрирующее правильное расположение кончика иглы во время процедуры эпидурального введения плазмы
Применение паравертебрального внутримышечного или периартикулярного введения плазмы без навигации или под контролем УЗ не допускается ввиду невозможности точного попадания в эпидуральное пространство, где находится грыжа, что снижает безопасность и эффективность методики.
Противопоказания
- Лихорадка, активная инфекция (системная или локальная в зоне пункции)
- Тяжёлая декомпенсация соматических заболеваний, нестабильный СД
- Выраженные нарушения гемостаза: коагулопатии, некорригируемая гипокоагуляция, тромбоцитопения, анемия
- Приём антикоагулянтов без возможности безопасной отмены
- Беременность
- Прогрессирующий неврологический дефицит
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) лучше по возможности отменить заранее за 5-7 дней
- Избегать системных/эпидуральных введений глюкокортикоидов за 2 недели
- Отмена антикоагулянтов по действующим рекомендациям с оценкой тромботического риска
- Общий анализ крови с СОЭ и С-реактивным белком
- Коагулограмма (ПТИ/МНО, АЧТВ, фибриноген)
- ВИЧ, сифилис, гепатиты
Какие есть научные доказательства, что это работает?
Высокий уровень доказательности представлен в рандомизированном контролируемом исследовании 2023 года Wongjarupong и соавт., где проведено сравнение трансфораминального эпидурального введения PRP и глюкокортикостероидного гормона - триамцинолона у пациентов с грыжей диска поясничного отдела. В исследование включены 30 больных, рандомизированных в две равные группы. С 6-й недели наблюдения в группе PRP отмечено статистически и клинически значимое превосходство по снижению интенсивности корешковой боли по шкале ВАШ, сохранявшееся на сроках 12 и 24 недели.
Дополнительные данные получены в крупном нерандомизированном сравнительном исследовании Bise и соавт., в котором 60 пациентов с радикулопатией получали эпидуральные инъекции PRP или стероидов под КТ-навигацией. Через шесть недель в обеих группах отмечалось достоверное снижение интенсивности боли и индекса ODI, при этом различий между группами выявлено не было, а профиль безопасности PRP оказался сопоставимым или более благоприятным за счет отсутствия системных стероидных эффектов.
Также вклад внесло проспективное одноцентровое исследование Le и соавт. во Вьетнаме, в котором 25 пациентов с односторонней радикулопатией вследствие грыжи L4–L5 или L5–S1 получали трансфораминальные эпидуральные инъекции аутологичной PRP. В течение 12 мес. наблюдения отмечалось стойкое снижение VAS, выраженное уменьшение инвалидизации по ODI.
Ни в одной исследовании не зарегистрировано серьезных осложнений. Авторы связывают более продолжительный эффект PRP с сочетанием противовоспалительного действия через IL-1Ra и TGF-β и регенераторного влияния факторов роста на периферические нервы и процессы резорбции грыжевого фрагмента.
Оригинальные исследования будут прикреплены в конце данной статьи
Высокий уровень доказательности представлен в рандомизированном контролируемом исследовании 2023 года Wongjarupong и соавт., где проведено сравнение трансфораминального эпидурального введения PRP и глюкокортикостероидного гормона - триамцинолона у пациентов с грыжей диска поясничного отдела. В исследование включены 30 больных, рандомизированных в две равные группы. С 6-й недели наблюдения в группе PRP отмечено статистически и клинически значимое превосходство по снижению интенсивности корешковой боли по шкале ВАШ, сохранявшееся на сроках 12 и 24 недели.
Дополнительные данные получены в крупном нерандомизированном сравнительном исследовании Bise и соавт., в котором 60 пациентов с радикулопатией получали эпидуральные инъекции PRP или стероидов под КТ-навигацией. Через шесть недель в обеих группах отмечалось достоверное снижение интенсивности боли и индекса ODI, при этом различий между группами выявлено не было, а профиль безопасности PRP оказался сопоставимым или более благоприятным за счет отсутствия системных стероидных эффектов.
Также вклад внесло проспективное одноцентровое исследование Le и соавт. во Вьетнаме, в котором 25 пациентов с односторонней радикулопатией вследствие грыжи L4–L5 или L5–S1 получали трансфораминальные эпидуральные инъекции аутологичной PRP. В течение 12 мес. наблюдения отмечалось стойкое снижение VAS, выраженное уменьшение инвалидизации по ODI.
Ни в одной исследовании не зарегистрировано серьезных осложнений. Авторы связывают более продолжительный эффект PRP с сочетанием противовоспалительного действия через IL-1Ra и TGF-β и регенераторного влияния факторов роста на периферические нервы и процессы резорбции грыжевого фрагмента.
Оригинальные исследования будут прикреплены в конце данной статьи
Заключение
Эпидуральное ввдение обгащенной тромбоцитами плазмы - обнадеживающий патогенетический метод лечения грыжи диска. Пока данная методика не получила большого распространения ввиду сложности проведения процедуры и небольшой доказательно базы. В настоящее время эпидуральное введение PRP целесообразно рассматривать как альтернативу стероидным инъекциям у больных с подострой и хронической радикулопатией при отсутствии однозначных показаний к оперативному лечению.
Эпидуральное ввдение обгащенной тромбоцитами плазмы - обнадеживающий патогенетический метод лечения грыжи диска. Пока данная методика не получила большого распространения ввиду сложности проведения процедуры и небольшой доказательно базы. В настоящее время эпидуральное введение PRP целесообразно рассматривать как альтернативу стероидным инъекциям у больных с подострой и хронической радикулопатией при отсутствии однозначных показаний к оперативному лечению.
Список литературы
Полные тексты статьей, посвященный применению эпидуральному введению PRP по ссылке
- Rawson B. Platelet-Rich Plasma and Epidural Platelet Lysate: Novel Treatment for Lumbar Disk Herniation. J Am Osteopath Assoc. 2020 Mar 1;120(3):201-207. doi: 10.7556/jaoa.2020.032. PMID: 32091562.
- Le VT, Nguyen Dao LT, Nguyen AM. Transforaminal injection of autologous platelet-rich plasma for lumbar disc herniation: A single-center prospective study in Vietnam. Asian J Surg. 2023 Jan;46(1):438-443. doi: 10.1016/j.asjsur.2022.05.047. Epub 2022 May 28. PMID: 35637114.
- Bhatia R, Chopra G. Efficacy of Platelet Rich Plasma via Lumbar Epidural Route in Chronic Prolapsed Intervertebral Disc Patients-A Pilot Study. J Clin Diagn Res. 2016 Sep;10(9):UC05-UC07. doi: 10.7860/JCDR/2016/21863.8482. Epub 2016 Sep 1. PMID: 27790553; PMCID: PMC5072053.
- Wongjarupong A, Pairuchvej S, Laohapornsvan P, Kotheeranurak V, Jitpakdee K, Yeekian C, Chanplakorn P. "Platelet-Rich Plasma" epidural injection an emerging strategy in lumbar disc herniation: a Randomized Controlled Trial. BMC Musculoskelet Disord. 2023 Apr 28;24(1):335. doi: 10.1186/s12891-023-06429-3. PMID: 37118707; PMCID: PMC10141936.
- Bise S, Dallaudiere B, Pesquer L, Pedram M, Meyer P, Antoun MB, Hocquelet A, Silvestre A. Comparison of interlaminar CT-guided epidural platelet-rich plasma versus steroid injection in patients with lumbar radicular pain. Eur Radiol. 2020 Jun;30(6):3152-3160. doi: 10.1007/s00330-020-06733-9. Epub 2020 Feb 24. PMID: 32095875.
- Ruiz-Lopez R, Tsai YC. A Randomized Double-Blind Controlled Pilot Study Comparing Leucocyte-Rich Platelet-Rich Plasma and Corticosteroid in Caudal Epidural Injection for Complex Chronic Degenerative Spinal Pain. Pain Pract. 2020 Jul;20(6):639-646. doi: 10.1111/papr.12893. Epub 2020 May 6. PMID: 32255266.
Полные тексты статьей, посвященный применению эпидуральному введению PRP по ссылке
Проконсультироваться и записаться на такую процедуру можно после очной или онлайн-консультации.
С уважением,
врач-невролог, ортопед-вертебролог,
анестезиолог-алголог
Смирнов Павел Вячеславович
С уважением,
врач-невролог, ортопед-вертебролог,
анестезиолог-алголог
Смирнов Павел Вячеславович
