Эпидуральное введение плазмы (PRP) при лечении пациентов с грыжей диска
это малоинвазивная лечебная процедура, которая применяется для стимулирования процессов резорбции грыжи, заживления фиброзного кольца и невральных структур
Эпидуральное введение препаратов аутологичной (собственной) плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) рассматривается в последние годы как перспективное патогенетическое направление в лечении симптомной грыжи межпозвонкового диска, которая сочетает в себе противовоспалительное и регенеративное действие, а также потенциально способствует резорбции грыжевого материала.
Известно, что спонтанная резорбция, особенно секвестрированных грыж и экструзий возможна и чаще всего происходит у значительной части пациентов, однако этот процесс происходит не у всех пациентов и часто растянут во времени.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что резорбция грыжевого материала опосредована неоангиогенезом и макрофаг-индуцированным фагоцитозом, регулируемыми цитокинами и факторами роста. Тромбоциты содержат широкий спектр биологически активных молекул, включая PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra и нейротрофические факторы, которые способны модулировать воспалительный ответ, стимулировать ангиогенез и ремиелинизацию, а также потенциально стимулировать процессы деградации (рассасывания) грыжевого фрагмента
Известно, что спонтанная резорбция, особенно секвестрированных грыж и экструзий возможна и чаще всего происходит у значительной части пациентов, однако этот процесс происходит не у всех пациентов и часто растянут во времени.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют, что резорбция грыжевого материала опосредована неоангиогенезом и макрофаг-индуцированным фагоцитозом, регулируемыми цитокинами и факторами роста. Тромбоциты содержат широкий спектр биологически активных молекул, включая PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra и нейротрофические факторы, которые способны модулировать воспалительный ответ, стимулировать ангиогенез и ремиелинизацию, а также потенциально стимулировать процессы деградации (рассасывания) грыжевого фрагмента
Изображение №1 Схематическое изображение процесса резорбции грыжи диска
Как работает PRP при грыже?
PRP не содержит зрелых макрофагов, в ней содержатся предшественники этих клеток - моноциты и нейтрофилы. Кроме того, PRP активно влияет на поведение макрофагов в тканях. Тромбоцитарные факторы роста и цитокины (PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra) стимулируют рекрутирование макрофагов в зону повреждения, способствуют поляризации макрофагов, усиливают фагоцитоз и резорбцию тканей, включая грыжевой материал. Именно этим объясняется предполагаемый механизм влияния на резорбцию грыжи диска.
Корешковую боль PRP уменьшает за счёт противовоспалительного и нейромодулирующего действия в зоне дискорадикулярного конфликта. Высвобождаемые из тромбоцитов цитокины и факторы роста подавляют активность провоспалительных медиаторов, уменьшают отёк нервного корешка и снижают химическое раздражение ноцицепторов. Одновременно происходит модуляция нейропатической боли за счёт снижения эктопической активности повреждённых аксонов, нормализации микроциркуляции и стимуляции ремиелинизации, что приводит к восстановлению проводимости и уменьшению болевого синдрома.
PRP не содержит зрелых макрофагов, в ней содержатся предшественники этих клеток - моноциты и нейтрофилы. Кроме того, PRP активно влияет на поведение макрофагов в тканях. Тромбоцитарные факторы роста и цитокины (PDGF, TGF-β, VEGF, IGF-1, IL-1Ra) стимулируют рекрутирование макрофагов в зону повреждения, способствуют поляризации макрофагов, усиливают фагоцитоз и резорбцию тканей, включая грыжевой материал. Именно этим объясняется предполагаемый механизм влияния на резорбцию грыжи диска.
Корешковую боль PRP уменьшает за счёт противовоспалительного и нейромодулирующего действия в зоне дискорадикулярного конфликта. Высвобождаемые из тромбоцитов цитокины и факторы роста подавляют активность провоспалительных медиаторов, уменьшают отёк нервного корешка и снижают химическое раздражение ноцицепторов. Одновременно происходит модуляция нейропатической боли за счёт снижения эктопической активности повреждённых аксонов, нормализации микроциркуляции и стимуляции ремиелинизации, что приводит к восстановлению проводимости и уменьшению болевого синдрома.
Как проводится эпидуральное введение плазмы (PRP) при грыже диска?
Процедура начинается с забора венозной крови пациента. Полученная кровь подвергается центрифугированию. В результате получают плазму с концентрацией тромбоцитов, превышающей исходный уровень в 2-5 раз.
Инъекция PRP выполняется под рентген-навигацией в условиях операционной с соблюдением правил асептики. Пациент лежит на животе, выполняется прокол кожи специальной иглой. Для более близкого расположения кончика иглы к повреждению фиброзного кольца используется трансфораминальный (боковой) доступ с обязательным подтверждением правильного положения иглы контрастным веществом. Объём вводимого препарата обычно составляет 2–3 мл.
Процедура проводится под местным обезболиванием и практически не ощутима для пациента.
После процедуры пациент находится под наблюдением в течение 30 минут. В течение суток рекомендуется ограничение физической нагрузки на 24 часа и воздержание от приёма нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1 недели.
Посмотрите видео и изображения ниже, как проводится процедура.
Процедура начинается с забора венозной крови пациента. Полученная кровь подвергается центрифугированию. В результате получают плазму с концентрацией тромбоцитов, превышающей исходный уровень в 2-5 раз.
Инъекция PRP выполняется под рентген-навигацией в условиях операционной с соблюдением правил асептики. Пациент лежит на животе, выполняется прокол кожи специальной иглой. Для более близкого расположения кончика иглы к повреждению фиброзного кольца используется трансфораминальный (боковой) доступ с обязательным подтверждением правильного положения иглы контрастным веществом. Объём вводимого препарата обычно составляет 2–3 мл.
Процедура проводится под местным обезболиванием и практически не ощутима для пациента.
После процедуры пациент находится под наблюдением в течение 30 минут. В течение суток рекомендуется ограничение физической нагрузки на 24 часа и воздержание от приёма нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1 недели.
Посмотрите видео и изображения ниже, как проводится процедура.
Изображение №1 Схематичное изображение расположения иглы при эпидуральном введении PRP
Изображение №2 Контрольные рентгеновские снимки с распространением контраста вокруг грыжи диска, демонстрирующее правильное расположение кончика иглы во время процедуры эпидурального введения плазмы под рентген-нацигацией
Применение паравертебрального внутримышечного или периартикулярного введения плазмы без навигации или под контролем УЗ не допускается ввиду невозможности точного попадания в эпидуральное пространство, где находится грыжа, что снижает эффективность методики ее безопасность.
Противопоказания
- Лихорадка, активная инфекция (системная или локальная в зоне пункции)
- Тяжёлая декомпенсация соматических заболеваний, нестабильный СД
- Выраженные нарушения гемостаза: коагулопатии, некорригируемая гипокоагуляция, тромбоцитопения, анемия
- Приём антикоагулянтов без возможности безопасной отмены
- Беременность
- Прогрессирующий неврологический дефицит
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) лучше по возможности отменить заранее за 5-7 дней
- Избегать системных/эпидуральных введений глюкокортикоидов за 1-2 недели
- Отмена антикоагулянтов по действующим рекомендациям с оценкой тромботического риска
- Общий анализ крови с СОЭ и С-реактивным белком
- Коагулограмма (ПТИ/МНО, АЧТВ, фибриноген)
- ВИЧ, сифилис, гепатиты
Какие есть научные доказательства, что это работает?
Высокий уровень доказательности представлен в рандомизированном контролируемом исследовании 2023 года Wongjarupong и соавт., где проведено сравнение трансфораминального эпидурального введения PRP и глюкокортикостероидного гормона - триамцинолона у пациентов с грыжей диска поясничного отдела. В исследование включены 30 больных, рандомизированных в две равные группы. С 6-й недели наблюдения в группе PRP отмечено статистически и клинически значимое превосходство по снижению интенсивности корешковой боли по шкале ВАШ, сохранявшееся на сроках 12 и 24 недели.
Дополнительные данные получены в крупном нерандомизированном сравнительном исследовании Bise и соавт., в котором 60 пациентов с радикулопатией получали эпидуральные инъекции PRP или стероидов под КТ-навигацией. Через шесть недель в обеих группах отмечалось достоверное снижение интенсивности боли и индекса ODI, при этом различий между группами выявлено не было, а профиль безопасности PRP оказался сопоставимым или более благоприятным за счет отсутствия системных стероидных эффектов.
Также вклад внесло проспективное одноцентровое исследование Le и соавт. во Вьетнаме, в котором 25 пациентов с односторонней радикулопатией вследствие грыжи L4–L5 или L5–S1 получали трансфораминальные эпидуральные инъекции аутологичной PRP. В течение 12 мес. наблюдения отмечалось стойкое снижение VAS, выраженное уменьшение инвалидизации по ODI.
Ни в одной исследовании не зарегистрировано серьезных осложнений. Авторы связывают более продолжительный эффект PRP с сочетанием противовоспалительного действия через IL-1Ra и TGF-β и регенераторного влияния факторов роста на нервные корешки и процессы резорбции грыжевого фрагмента.
Оригинальные исследования будут прикреплены в конце данной статьи
Высокий уровень доказательности представлен в рандомизированном контролируемом исследовании 2023 года Wongjarupong и соавт., где проведено сравнение трансфораминального эпидурального введения PRP и глюкокортикостероидного гормона - триамцинолона у пациентов с грыжей диска поясничного отдела. В исследование включены 30 больных, рандомизированных в две равные группы. С 6-й недели наблюдения в группе PRP отмечено статистически и клинически значимое превосходство по снижению интенсивности корешковой боли по шкале ВАШ, сохранявшееся на сроках 12 и 24 недели.
Дополнительные данные получены в крупном нерандомизированном сравнительном исследовании Bise и соавт., в котором 60 пациентов с радикулопатией получали эпидуральные инъекции PRP или стероидов под КТ-навигацией. Через шесть недель в обеих группах отмечалось достоверное снижение интенсивности боли и индекса ODI, при этом различий между группами выявлено не было, а профиль безопасности PRP оказался сопоставимым или более благоприятным за счет отсутствия системных стероидных эффектов.
Также вклад внесло проспективное одноцентровое исследование Le и соавт. во Вьетнаме, в котором 25 пациентов с односторонней радикулопатией вследствие грыжи L4–L5 или L5–S1 получали трансфораминальные эпидуральные инъекции аутологичной PRP. В течение 12 мес. наблюдения отмечалось стойкое снижение VAS, выраженное уменьшение инвалидизации по ODI.
Ни в одной исследовании не зарегистрировано серьезных осложнений. Авторы связывают более продолжительный эффект PRP с сочетанием противовоспалительного действия через IL-1Ra и TGF-β и регенераторного влияния факторов роста на нервные корешки и процессы резорбции грыжевого фрагмента.
Оригинальные исследования будут прикреплены в конце данной статьи
Клинические наблюдения МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника до и после эпидуральной плазмотерапии. Наблюдается уменьшение размеров грыж дисков.
Таким образом эпидуральное введение обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP) - патогенетический метод лечения грыжи диска. Пока данная методика не получила большого распространения ввиду сложности проведения процедуры, однако у нас в клинике методика отработана и поставлена на поток. Она хорошо переносится и демонстрирует высокую эффективность. В большинстве случаев проводится однократно.
Эпидуральное введение PRP целесообразно рассматривать как перспективную методику безоперационного лечения у больных с подострой и хронической радикулопатией при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению.
Эпидуральное введение PRP целесообразно рассматривать как перспективную методику безоперационного лечения у больных с подострой и хронической радикулопатией при отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению.
Список литературы
Полные тексты статьей, посвященные применению эпидуральному введению PRP по ссылке
- Rawson B. Platelet-Rich Plasma and Epidural Platelet Lysate: Novel Treatment for Lumbar Disk Herniation. J Am Osteopath Assoc. 2020 Mar 1;120(3):201-207. doi: 10.7556/jaoa.2020.032. PMID: 32091562.
- Le VT, Nguyen Dao LT, Nguyen AM. Transforaminal injection of autologous platelet-rich plasma for lumbar disc herniation: A single-center prospective study in Vietnam. Asian J Surg. 2023 Jan;46(1):438-443. doi: 10.1016/j.asjsur.2022.05.047. Epub 2022 May 28. PMID: 35637114.
- Bhatia R, Chopra G. Efficacy of Platelet Rich Plasma via Lumbar Epidural Route in Chronic Prolapsed Intervertebral Disc Patients-A Pilot Study. J Clin Diagn Res. 2016 Sep;10(9):UC05-UC07. doi: 10.7860/JCDR/2016/21863.8482. Epub 2016 Sep 1. PMID: 27790553; PMCID: PMC5072053.
- Wongjarupong A, Pairuchvej S, Laohapornsvan P, Kotheeranurak V, Jitpakdee K, Yeekian C, Chanplakorn P. "Platelet-Rich Plasma" epidural injection an emerging strategy in lumbar disc herniation: a Randomized Controlled Trial. BMC Musculoskelet Disord. 2023 Apr 28;24(1):335. doi: 10.1186/s12891-023-06429-3. PMID: 37118707; PMCID: PMC10141936.
- Bise S, Dallaudiere B, Pesquer L, Pedram M, Meyer P, Antoun MB, Hocquelet A, Silvestre A. Comparison of interlaminar CT-guided epidural platelet-rich plasma versus steroid injection in patients with lumbar radicular pain. Eur Radiol. 2020 Jun;30(6):3152-3160. doi: 10.1007/s00330-020-06733-9. Epub 2020 Feb 24. PMID: 32095875.
- Ruiz-Lopez R, Tsai YC. A Randomized Double-Blind Controlled Pilot Study Comparing Leucocyte-Rich Platelet-Rich Plasma and Corticosteroid in Caudal Epidural Injection for Complex Chronic Degenerative Spinal Pain. Pain Pract. 2020 Jul;20(6):639-646. doi: 10.1111/papr.12893. Epub 2020 May 6. PMID: 32255266.
Полные тексты статьей, посвященные применению эпидуральному введению PRP по ссылке
Проконсультироваться и записаться на такую процедуру можно после очной или онлайн-консультации.
С уважением,
врач-невролог, ортопед-вертебролог,
анестезиолог-алголог
Смирнов Павел Вячеславович
С уважением,
врач-невролог, ортопед-вертебролог,
анестезиолог-алголог
Смирнов Павел Вячеславович
