Рецидив грыжи диска
Самые важные аспекты диагностики и лечения рецидива грыжи межпозвонкового диска
Необходимо различать рецидив грыжи межпозвонкового диска и резидуальный (остаточный) фрагмент грыжи – это два разных клинико-морфологических состояния, которые могут вызывать схожую симптоматику, но могут требовать разного подхода к лечению.
Рецидив грыжи – новое выпячивание содержимого диска в том же сегменте после успешной операции, клинически проявляющаяся корешково-компрессионным синдромом. Формируется спустя месяцы (не менее 3-6 месяцев) или годы безболевого периода после оперативного вмешательства.
Возникает из-за прогрессирования дегенерации диска, неадекватных нагрузок или нарушения реабилитации. Является нормальным течением дегенеративной болезни диска.
Частота рецидивов от 5 до 27% по разным исследованиям.
Резидуальный фрагмент – неудаленная часть грыжи, оставшаяся после первичной операции. Обусловлен техническими сложностями (например, при массивных грыжах или атипичном расположении).
Симптомы сохраняются сразу после операции или усиливаются в раннем послеоперационном периоде.
Рецидив грыжи – новое выпячивание содержимого диска в том же сегменте после успешной операции, клинически проявляющаяся корешково-компрессионным синдромом. Формируется спустя месяцы (не менее 3-6 месяцев) или годы безболевого периода после оперативного вмешательства.
Возникает из-за прогрессирования дегенерации диска, неадекватных нагрузок или нарушения реабилитации. Является нормальным течением дегенеративной болезни диска.
Частота рецидивов от 5 до 27% по разным исследованиям.
Резидуальный фрагмент – неудаленная часть грыжи, оставшаяся после первичной операции. Обусловлен техническими сложностями (например, при массивных грыжах или атипичном расположении).
Симптомы сохраняются сразу после операции или усиливаются в раннем послеоперационном периоде.
Клиническая картина
Симптомы при рецидиве грыжи и резидуальном фрагменте схожи с первичной грыжей и обычно проявляются болью в ноге, иногда с наличием онемения и слабости.
Наличие только лишь локальной боли в спине без боли в ноге, возникающие или сохраняющиеся на прежнем уровне после проведенной операции часто могут быть связаны не с самой грыжей, а с другими структурами позвоночника, например перегрузкой, артрозом межпозвонковых суставов, повреждение и спазмами мышц или воспалением в межпозвонковом диске.
Симптомы при рецидиве грыжи и резидуальном фрагменте схожи с первичной грыжей и обычно проявляются болью в ноге, иногда с наличием онемения и слабости.
Наличие только лишь локальной боли в спине без боли в ноге, возникающие или сохраняющиеся на прежнем уровне после проведенной операции часто могут быть связаны не с самой грыжей, а с другими структурами позвоночника, например перегрузкой, артрозом межпозвонковых суставов, повреждение и спазмами мышц или воспалением в межпозвонковом диске.
Диагностика
При возникновении или сохранении значимых для пациента жалоб, при повышении температуры тела часто необходимо оценить послеоперационную МРТ картину.
В большинстве случаев достаточно сделать повторно обычное МРТ без контраста, как и до операции. В редких случаях случаев после консультации специалиста могут потребоваться дополнительные исследования, такие как:
При возникновении или сохранении значимых для пациента жалоб, при повышении температуры тела часто необходимо оценить послеоперационную МРТ картину.
В большинстве случаев достаточно сделать повторно обычное МРТ без контраста, как и до операции. В редких случаях случаев после консультации специалиста могут потребоваться дополнительные исследования, такие как:
- МРТ с контрастированием – позволяет визуализировать рецидив грыжи, дифференцировать его с рубцовой тканью и оценить компрессию нервных структур.
- КТ – применяется чаще для оценки костных структур, для проверки металлоконструкции, если она устанавливалась при операции.
- Электронейромиография (ЭНМГ) – помогает оценить степень повреждения нервных корешков.
- При наличии боли в спине, повышенной температуры тела необходимо также сдать общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой, скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) для исключения воспалительных изменений.
Лечение
В большинстве случаев при рецидивах грыж эффективна консервативная терапия, так как обычно выходит более мягкая часть диска, чем при первичной грыже.
При отсутствии выраженного неврологического дефицита (онемения и слабости в ноге) предпочтительно начать консервативное лечение, а повторную операцию рассмотреть следующим этапом, если не будет должного эффекта от лечения или симптомы будут прогрессировать.
В качестве лечения обычно применяется:
Хирургическое лечение
Показано при:
Методы хирургического вмешательства
По нашему опыту после первичного эндоскопического удаления грыжи возможна такая же повторная малоинвазивная эндоскопическая операция. Так как после эндоскопии практически отсутствует формирование рубцов технических сложностей с выполнением такой операции обычно не возникает.
После первичной микрохирургической операции рубцеобразование может быть довольно выражено. В этом случае повторная операция через старые рубцы может быть сложна в исполнении и сопровождаться бОльшим риском травматизации нервных корешков. В таких случаях также предпочтительна эндоскопическая операция, но из альтернативного трансфораминального (бокового) доступа в обход сформированных рубцов.
Также в части случаев при формировании послеоперационной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимости обширной декомпрессии или технических сложностей проведения повторной малоинвазивной операции может быть предложена декомпрессивно-стабилизирующая операция.
При резидуальных (остаточных) фрагментах грыжи, когда симптомы сохраняются сразу после операции или усиливаются в раннем послеоперационном период, по нашему опыту, предпочтительна ревизионная операция в ранние сроки, пропуская этап консервативной терапии.
В большинстве случаев при рецидивах грыж эффективна консервативная терапия, так как обычно выходит более мягкая часть диска, чем при первичной грыже.
При отсутствии выраженного неврологического дефицита (онемения и слабости в ноге) предпочтительно начать консервативное лечение, а повторную операцию рассмотреть следующим этапом, если не будет должного эффекта от лечения или симптомы будут прогрессировать.
В качестве лечения обычно применяется:
- Медикаментозное лечение (НПВС, миорелаксанты, антиконвульсанты, кортикостероиды).
- Физиотерапия (магнитотерапия, лазер, электрофорез).
- Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия
- Эпидуральные инъекции (введение) лекарственных средств под рентген-контролем
Хирургическое лечение
Показано при:
- Стойкой радикулопатии с прогрессирующим неврологическим дефицитом.
- Неэффективности консервативной терапии в течение 6–8 недель.
- Синдроме конского хвоста (грубом сдавлении нервных корешков грыжей диска).
Методы хирургического вмешательства
По нашему опыту после первичного эндоскопического удаления грыжи возможна такая же повторная малоинвазивная эндоскопическая операция. Так как после эндоскопии практически отсутствует формирование рубцов технических сложностей с выполнением такой операции обычно не возникает.
После первичной микрохирургической операции рубцеобразование может быть довольно выражено. В этом случае повторная операция через старые рубцы может быть сложна в исполнении и сопровождаться бОльшим риском травматизации нервных корешков. В таких случаях также предпочтительна эндоскопическая операция, но из альтернативного трансфораминального (бокового) доступа в обход сформированных рубцов.
Также в части случаев при формировании послеоперационной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимости обширной декомпрессии или технических сложностей проведения повторной малоинвазивной операции может быть предложена декомпрессивно-стабилизирующая операция.
При резидуальных (остаточных) фрагментах грыжи, когда симптомы сохраняются сразу после операции или усиливаются в раннем послеоперационном период, по нашему опыту, предпочтительна ревизионная операция в ранние сроки, пропуская этап консервативной терапии.
Факторы рецидива грыжи и профилактика
Выделяют множество факторов риска грыжи диска.
Ниже приведены самые значимые из них:
• Высота межпозвонкового диска – ИВД.
• Вид грыжи (протрузия, экструзия, секвестрация)
• Локализация грыжи (срединная, парамедианная, фораминальная, экстрафораминальная).
• Стадия дегенерации диска по Pfirrmann.
• Размер дефекта фиброзного кольца.
• Сегментарная нестабильность – сагиттальный объем движения сегмента.
• Ретролистез.
• Наличие переходного люмбосакрального позвонка.
• Уменьшение наклона таза и крестца.
• Объем удаленного диска, кюретаж диска.
• Изменения Модик.
• Пол, возраст, курение, травма.
• Профессия.
• Отсутствие ЛФК.
• Индекс массы тела.
• Опыт хирургов.
• Геномное кодирование структурных белков хряща.
Профилактика рецидива
К сожалению, в части случаев даже при идеальном соблюдении рекомендаций, возможен рецидив грыжи диска. Ни одна операция или какой-либо другой метод лечения в настоящее время не дает 100% гарантий отсутствия повторного образования грыжи. В первую очередь это связано с видом самой грыжи и состоянием диска (его высотой и степенью дегенерации).
Выделяют множество факторов риска грыжи диска.
Ниже приведены самые значимые из них:
• Высота межпозвонкового диска – ИВД.
• Вид грыжи (протрузия, экструзия, секвестрация)
• Локализация грыжи (срединная, парамедианная, фораминальная, экстрафораминальная).
• Стадия дегенерации диска по Pfirrmann.
• Размер дефекта фиброзного кольца.
• Сегментарная нестабильность – сагиттальный объем движения сегмента.
• Ретролистез.
• Наличие переходного люмбосакрального позвонка.
• Уменьшение наклона таза и крестца.
• Объем удаленного диска, кюретаж диска.
• Изменения Модик.
• Пол, возраст, курение, травма.
• Профессия.
• Отсутствие ЛФК.
• Индекс массы тела.
• Опыт хирургов.
• Геномное кодирование структурных белков хряща.
Профилактика рецидива
- Соблюдение рекомендаций по реабилитации после операции.
- Дозированная физическая нагрузка с исключением осевых перегрузок.
- Коррекция осанки и укрепление мышечного корсета.
- Контроль массы тела для снижения нагрузки на позвоночник.
К сожалению, в части случаев даже при идеальном соблюдении рекомендаций, возможен рецидив грыжи диска. Ни одна операция или какой-либо другой метод лечения в настоящее время не дает 100% гарантий отсутствия повторного образования грыжи. В первую очередь это связано с видом самой грыжи и состоянием диска (его высотой и степенью дегенерации).
Заключение
Рецидив грыжи межпозвонкового диска – сложная клиническая проблема, требующая комплексного подхода к диагностике и лечению, внимательного отношения к пациентам. Своевременное выявление и адекватная тактика лечения позволяют минимизировать риски повторных операций и улучшить качество жизни.
Если вам нужна помощь в разборе вашей ситуации после или до операции, решении вопроса что от чего болит, нужна ли повторная операция и какое лечение предпочтительно, вы можете обратиться ко мне на консультацию.
Рецидив грыжи межпозвонкового диска – сложная клиническая проблема, требующая комплексного подхода к диагностике и лечению, внимательного отношения к пациентам. Своевременное выявление и адекватная тактика лечения позволяют минимизировать риски повторных операций и улучшить качество жизни.
Если вам нужна помощь в разборе вашей ситуации после или до операции, решении вопроса что от чего болит, нужна ли повторная операция и какое лечение предпочтительно, вы можете обратиться ко мне на консультацию.
С уважением,
врач-невролог, вертебролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович
