Синдром грудного выхода или синдром верхней апертуры грудной клетки
Самые важные аспекты диагностики и лечения синдром выхода из грудной клетки
Синдром грудного выхода (СГВ), также известный как синдром верхней апертуры грудной клетки, представляет собой группу патологических состояний, возникающих вследствие компрессии нервно-сосудистых структур в области верхнего отверстия грудной клетки. Это состояние остается диагностической проблемой в клинической практике из-за разнообразия проявлений и сложности выявления.
Анатомия
выход из грудной клетки - это пространство, которое ограничено первым грудным позвонком, первыми ребрами и грудиной. Основными структурами, подвергающимися сдавлению, являются плечевое сплетение, подключичная артерия и вена
Патогенез и классификация
Анатомической основой СГВ служит сдавление элементов плечевого сплетения (C5-T1), подключичной артерии или вены в одном из трех анатомических пространств:
  • межлестничном треугольнике
  • реберно-ключичном промежутке
  • субпекторальном пространстве
Выделяют три клинико-анатомических варианта:
  1. Нейрогенный - nTOS (95% случаев) - компрессия плечевого сплетения
  2. Венозный - vTOS (4%) - обструкция подключичной вены
  3. Артериальный - aTOS (1%) - сдавление подключичной артерии
Клиническая картина
Нейрогенная форма
Характерны:
  • Боль в шее, плече, иррадиирующая в руку (чаще по локтевой поверхности)
  • Онемение и покалывания в руке
  • Слабость мышц кисти (особенно межкостных)
  • Боли в шейно-затылочной области
  • Усиление симптомов при отведении руки
Венозная форма
Проявления:
  • Отек и цианоз руки
  • Видимое расширение подкожных вен
  • Чувство тяжести
  • Возможен тромбоз (синдром Педжета-Шреттера)
Артериальная форма
Симптомы:
  • Быстрая утомляемость руки
  • Бледность и похолодание конечности
  • Возможны аневризмы и эмболии
Диагностика:
  1. Клиническое обследование: Нейроортопедическое тестирование, которое в себя включает проведение провокационных тестов (Адсона, Рооса, Райта), тестов на натяжение нервов верхней конечности, оценку поверхностной и глубокой чувствительности, тестирование мышечной силы, пальпацию зону боли.
  1. Инструментальная диагностика:
  • Рентгенография, МСКТ (выявление шейных ребер)
  • УЗДГ сосудов и нервов рук (оценка кровотока, структуры и хода нервов, плечевого сплетения с проведением функциональных проб с поднятием рук с оценкой компрессии плечевого сплетения и сосудов на УЗИ)
  • КТ-ангиография (при подозрении на aTOS)
  • МР-нейрография плечевого сплетения с поднятием рук, МРТ шейного отдела для исключения поражения корешков спинномозговых нервов и спинного мозга
  • Электронейромиография (ЭМГ) — имеет ограниченную ценность, но может использоваться для дифференциальной диагностики.
Консервативная терапия (первая линия для nTOS)

1. Занятия со специалистов по физической реабилитации:
  • Постуральная коррекция
  • Упражнения на растяжение лестничных и грудных мышц
  • Укрепление стабилизаторов лопатки
  • Дыхательные упражнения
  • Мануальная терапия

2. Медикаментозное лечение:
  • НПВП (короткими курсами)
  • Габапентиноиды при преобладании нейропатической боли и онемения в руке
  • Миорелаксанты
  • Антикоагулянты (при венозной форме TOS)

3. Ботулинотерапия:
  • Показана при рефрактерных формах nTOS
  • Инъекции в переднюю и среднюю лестничные мышцы
  • Эффект развивается через 7-14 дней и длится 3-6 месяцев
  • Может использоваться как диагностический тест перед операцией

4. Хирургическое лечение
Показания:
  • aTOS с гемодинамически значимым стенозом
  • vTOS с тромбозом
  • nTOS с прогрессирующим неврологическим дефицитом
  • Неэффективность консервативного лечения (3-6 месяцев)

Вариант хирургического лечения определяется на основании формы заболевания, особенностей анатомии, навыков и опыта хирурга

Возможные варианты оперативных вмешательств:
  • Различные варианты резекция I ребра
  • Надключичная декомпрессия (иссечение лестничных мышц)
  • Венозная тромбэктомия (при vTOS)
  • Артериальная реконструкция (при aTOS)

Послеоперационная реабилитация включает:
  • Постепенное восстановление объема движений
  • Кинезиотерапию
  • Физиопроцедуры
Заключение
Синдром грудного выхода — сложное и часто недооцениваемое состояние, требует дифференцированного подхода в зависимости от причины и клинической формы. Консервативное лечение эффективно у 50-70% пациентов с нейрогенной формой. Ботулинотерапия занимает промежуточное положение между консервативными и хирургическими методами. Хирургическое вмешательство остается методом выбора при сосудистых формах и осложненных случаях. Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение позволяют достичь хороших функциональных результатов у большинства пациентов.

С уважением,
врач-невролог, вертебролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович