Термин «трохантерит» традиционно использовался для обозначения воспалительного поражения вертельной сумки. Однако современные данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев клинический синдром латеральной боли в области бедра обусловлен не изолированным бурситом, а комплексом патологических изменений, включающих тендинопатию и разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц. В англоязычной литературе для обозначения этого состояния применяется термин greater trochanteric pain syndrome (GTPS).

Анатомически в области большого вертела располагается несколько бурс, ассоциированных с сухожилиями gluteus minimus, gluteus medius и gluteus maximus, при этом наибольшее клиническое значение имеет большая ягодичная сумка, традиционно именуемая большой вертельной или трохантерической. Она локализуется между задней фасеткой большого вертела и сухожилием большой ягодичной мышцы и может распространяться кпереди между tractus iliotibialis и сухожилиями средней и малой ягодичных мышц

Биомеханически средняя и малая ягодичные мышцы обеспечивают отведение бедра и стабилизацию таза в фазе опоры, а также участвуют во внутренней и наружной ротации в зависимости от положения конечности. Их хроническая перегрузка, особенно в условиях избыточной компрессии сухожилий о большой вертел при приведении бедра, приводит к развитию тендинопатии, микроруптур, неоваскуляризации и болевого синдрома.

Патогенез GTPS в настоящее время рассматривается как компрессионно-тендинопатический процесс, в основе которого лежит дегенерация сухожильной ткани, снижением механической прочности с формированием хронического болевого синдрома. Дистензия (расширение) сумки при этом нередко является реактивной и не всегда сопровождается истинным воспалением. В обзоре по ультразвуковой оценке бурс подчёркивается, что дистендированная сумка не должна автоматически трактоваться как воспалённая

Клиническая картина

Клинически пациенты предъявляют жалобы на боль по латеральной (наружной) поверхности бедра, усиливающуюся при лежании на поражённой стороне, при длительной ходьбе, подъёме по лестнице и стоянии. Боль может иррадиировать по латеральной поверхности бедра и иногда достигать уровня колена, что требует дифференциальной диагностики с корешковым синдромом. При осмотре выявляется болезненность при пальпации в проекции большого вертела, возможна слабость отведения бедра и положительный симптом Тренделенбурга, свидетельствующий о дисфункции абдукторов. Боль нередко усиливается при сопротивлении отведению и при приведении бедра, что отражает компрессионный механизм повреждения сухожилий.

Диагностика:
Инструментальная диагностика основывается прежде всего МРТ и ультразвуковом исследовании, которые позволяет визуализировать структуру сухожилий gluteus medius и minimus, выявлять участки утолщения, разрывов и неоваскуляризации, а также оценивать наличие дистензии вертельной сумки. С
Ультразвук также является методом выбора для навигации интервенционных процедур.

Рентгенография используется преимущественно для исключения сопутствующего коксартроза, стресс-переломов и кальцификатов.

Изображение: МРТ пациентки с трохантритом на фоне болезни Бехтерева с клинической картиной боли по наружной поверхности левого бедра

Консервативная терапия
Лечение GTPS должно быть поэтапным и ориентированным на коррекцию тендинопатического компонента. В основе терапии лежит модификация нагрузки, включая исключение лежания на больной стороне и снижение компрессионного воздействия на латеральный отдел бедра. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты короткими курсами.

Ключевым компонентом является лечебная физкультура, направленная на постепенное укрепление средней и малой ягодичных мышц, улучшение нейромышечного контроля и стабилизацию таза. Эксцентрические и изометрические упражнения позволяют повысить толерантность сухожильной ткани к нагрузке и являются основой долгосрочного восстановления.

Физиотерапевтические методы, включая ударно-волновую терапию, могут использоваться как дополнение.


Инъекционная терапия и хирургическое лечение
Инъекции применяются при выраженном болевом синдроме и недостаточном эффекте консервативных мероприятий. Наиболее часто используются глюкокортикостероиды, вводимые в область вертельной сумки под ультразвуковой навигацией.

В последние годы обсуждается применение PRP и других биологических методов при хронической тендинопатии

Хирургическое лечение рассматривается при стойкой симптоматике, выраженных разрывах сухожилий и неэффективности консервативной терапии в течение длительного времени; оно может включать артроскопическое восстановление сухожилий и декомпрессию.

Заключение
Таким образом, современное понимание трохантерита выходит за рамки концепции изолированного бурсита и требует комплексной оценки сухожильно-мышечного аппарата латерального отдела бедра. Диагностика должна основываться на клиническом осмотре и ультразвуковой визуализации, а лечение — на поэтапной реабилитации с рациональным использованием медикаментозных и интервенционных методов. Именно биомеханически ориентированный и патогенетически обоснованный подход обеспечивает наилучшие функциональные результаты у пациентов с синдромом боли большого вертела.

С уважением,
врач-невролог, вертебролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович