Нарушения ходьбы при болезни Паркинсона
Нарушения ходьбы являются наиболее значимыми и инвалидизирующими проявлениями болезни Паркинсона. Способность передвигаться определяет стадию заболевания и зачастую является определяющим фактором качества жизни пациента (возможность его трудовой деятельности и самообслуживания).
Упомянутые ниже методы не являются рекомендацией к самолечению и должны применяться только по согласованию с лечащим врачом.
Для начала нужно знать, что есть прямой и непрямой путь контроля движения.
〰️Непрямой путь контролирует произвольную ходьбу (та, которой мы управляем)
➖Прямой путь контролирует стереотипную ходьбу (то, что делаем на автомате не задумываясь)
При БП часто наблюдается дисфункция прямого пути, непрямой путь контроля становится гиперактивным.
При болезни Паркинсона наблюдается замедление скорости ходьбы, уменьшение высоты и укорочение длины шага. Пациент с БП ходит мелкими шажками, шаркает. Также очень характеры «застывания» - внезапные короткие эпизоды нарушения способности начать движение или продолжить ходьбу.
Данные нарушения обусловлены поражением лобных долей и их связей. Кроме того, присоединяющиеся когнитивные нарушения могут негативно влиять на контроль ходьбы и постуральную устойчивость.
Для начала нужно знать, что есть прямой и непрямой путь контроля движения.
〰️Непрямой путь контролирует произвольную ходьбу (та, которой мы управляем)
➖Прямой путь контролирует стереотипную ходьбу (то, что делаем на автомате не задумываясь)
При БП часто наблюдается дисфункция прямого пути, непрямой путь контроля становится гиперактивным.
При болезни Паркинсона наблюдается замедление скорости ходьбы, уменьшение высоты и укорочение длины шага. Пациент с БП ходит мелкими шажками, шаркает. Также очень характеры «застывания» - внезапные короткие эпизоды нарушения способности начать движение или продолжить ходьбу.
Данные нарушения обусловлены поражением лобных долей и их связей. Кроме того, присоединяющиеся когнитивные нарушения могут негативно влиять на контроль ходьбы и постуральную устойчивость.
Как можно влиять на ходьбу при БП?
▪️ Несомненно в первую очередь происходит оптимизация дофаминергической медикаментозной терапии. Однако на поздних стадиях комплексные нарушения ходьбы меньше реагируют на стандартную терапию, что обусловлено вовлечением норадренергических и холинергических механизмов, а не дофаминергических.
▫️ При нарушениях ходьбы изучался приём метилфенидата (психостимулятор используемый для лечения СДВГ. Запрещён в РФ). Препарат способен оказывать небольшое и преходящее улучшение.
▪️ В другом исследовании продемонстрирован эффект амантадина в улучшение функции ходьбы на фоне нейростимуляции субталамических ядер (DBS STN). Стоит заметить, что в проведенных раннее исследованиях (без DBS) амантадин никак не улучшал ходьбу.
▫️ Сама по себе глубокая стимуляция мозга (DBS STN и DBS GPi) является высокоэффективным методом улучшения двигательной активности пациента. В ходе исследований было выявлено, что стимуляция задней половины STN в большей степени влияла на скорость передвижения, ширину шага и равновесие при ходьбе, чем стимуляция передней части (в основном за счет связи данной зоны с лобными долями, главным образом, с первичной моторной корой, в меньшей степени — с премоторными зонами и лобным центром взора)
▪️ Изменение параметров нейростимуляции.Также исследования, посвященные влиянию частоты стимуляции на нарушения ходьбы, определили, что изменение программы стимуляции с 130 до 60 Hz позволяет уменьшить нарушения походки и застываний примерно у 85% пациентов.
Однако нейростимуляция показана не всем пациентам и она практически не влияет на постуральную неустойчивость, по некоторым данные даже усиливает. Выраженная постуральная неустойчивость является противопоказанием к выполнению операции.
▪️ В исследованиях продемонстрирована эффективность мемантина и донезепила (центральный ингибитор холинэстеразы) в улучшении ходьбы и уменьшение частоты падений. Что, вероятно, обусловлено влиянием на когнитивные функции пациента за счет снижения NMDA-глутаматергической гиперактивности (мемантин) и холинэргического дефицита (иАХЭ).
▫️ О некоторых положительных эффектах сообщается при применении стимуляции спинного мозга на ходьбу у пациентов с БП, однако таких исследований очень мало и они не позволяют сделать какие-то конкретные выводы.
▪️ Несомненно в первую очередь происходит оптимизация дофаминергической медикаментозной терапии. Однако на поздних стадиях комплексные нарушения ходьбы меньше реагируют на стандартную терапию, что обусловлено вовлечением норадренергических и холинергических механизмов, а не дофаминергических.
▫️ При нарушениях ходьбы изучался приём метилфенидата (психостимулятор используемый для лечения СДВГ. Запрещён в РФ). Препарат способен оказывать небольшое и преходящее улучшение.
▪️ В другом исследовании продемонстрирован эффект амантадина в улучшение функции ходьбы на фоне нейростимуляции субталамических ядер (DBS STN). Стоит заметить, что в проведенных раннее исследованиях (без DBS) амантадин никак не улучшал ходьбу.
▫️ Сама по себе глубокая стимуляция мозга (DBS STN и DBS GPi) является высокоэффективным методом улучшения двигательной активности пациента. В ходе исследований было выявлено, что стимуляция задней половины STN в большей степени влияла на скорость передвижения, ширину шага и равновесие при ходьбе, чем стимуляция передней части (в основном за счет связи данной зоны с лобными долями, главным образом, с первичной моторной корой, в меньшей степени — с премоторными зонами и лобным центром взора)
▪️ Изменение параметров нейростимуляции.Также исследования, посвященные влиянию частоты стимуляции на нарушения ходьбы, определили, что изменение программы стимуляции с 130 до 60 Hz позволяет уменьшить нарушения походки и застываний примерно у 85% пациентов.
Однако нейростимуляция показана не всем пациентам и она практически не влияет на постуральную неустойчивость, по некоторым данные даже усиливает. Выраженная постуральная неустойчивость является противопоказанием к выполнению операции.
▪️ В исследованиях продемонстрирована эффективность мемантина и донезепила (центральный ингибитор холинэстеразы) в улучшении ходьбы и уменьшение частоты падений. Что, вероятно, обусловлено влиянием на когнитивные функции пациента за счет снижения NMDA-глутаматергической гиперактивности (мемантин) и холинэргического дефицита (иАХЭ).
▫️ О некоторых положительных эффектах сообщается при применении стимуляции спинного мозга на ходьбу у пациентов с БП, однако таких исследований очень мало и они не позволяют сделать какие-то конкретные выводы.
Рекомендации для пациентов и ухаживающих:
- при ходьбе поддерживайте пациента;
- не отвлекайте пациента разговорами. Выполнение сразу нескольких задач у пациента с болезнь Паркинсона затрудняет ходьбу и провоцирует застывания.
- применяйте зрительную и слуховую стимуляцию (ходьба под счёт, создание визуального ритма в виде шахматного пола или поперечные полос цветного скотча на полу);
- используйте ходунки с поперечной перекладиной или обуви с лазерным лучом;
- отрабатывайте ходьбу с инструктором ЛФК, делайте регулярно физические упражнения, выполняйте тренировки на многозадачность;
- используйте трудотерапию для повышения самообслуживания в быту. Стимулируйте к самостоятельности в бытовых делах;
- занимайтесь когнитивной-поведенческой терапией для проработки страха падений
- при ходьбе поддерживайте пациента;
- не отвлекайте пациента разговорами. Выполнение сразу нескольких задач у пациента с болезнь Паркинсона затрудняет ходьбу и провоцирует застывания.
- применяйте зрительную и слуховую стимуляцию (ходьба под счёт, создание визуального ритма в виде шахматного пола или поперечные полос цветного скотча на полу);
- используйте ходунки с поперечной перекладиной или обуви с лазерным лучом;
- отрабатывайте ходьбу с инструктором ЛФК, делайте регулярно физические упражнения, выполняйте тренировки на многозадачность;
- используйте трудотерапию для повышения самообслуживания в быту. Стимулируйте к самостоятельности в бытовых делах;
- занимайтесь когнитивной-поведенческой терапией для проработки страха падений
Список литературы
1. Султанова С.Г., Федорова Н.В., Бриль Е.В., Гамалея А.А., Томский А.А. Нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона на фоне хронической стимуляции подкорковых структур. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2019, т. 119, № 9, с. 104-111https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091104
2. Скрипкина Н.А., Левин О.С. Феномен застывания при ходьбе у пациентов болезнью Паркинсона. https://www.паркинсонизм.рф
3. Скрипкина Н.А., Левин О.С. Нарушения ходьбы при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии, 6, 2015; Вып. 2
4. Милюхина И.В., Грачева Е.В. Современные представления о нарушениях ходьбы при болезни Паркинсона и методах их коррекции. Журнал неврологии и психиатрии, 6, 2018
5. Fasano A, Appel-Cresswell S, Jog M, Zurowkski M, Duff-Canning S, Cohn M, et al. Medical Management of Parkinson’s disease after initiation of deep brain stimulation. Can J Neurol Sci. 2016 Sep;43(5):626-34. https://doi.org/10.1017/cjn.2016.274
6. Chan, HF, Kukkle, PL, Merello, M, Lim, SY, Poon, YY, Moro, E. Amantadine improves gait in PD patients with STN stimulation. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:316-319.
Raffegeau, T. E., Krehbiel, L. M., Kang, N., Thijs, F. J., Altmann, L. J. P., Cauraugh, J. H., & Hass, C. J. (2019). A meta-analysis: Parkinson’s disease and dual-task walking. Parkinsonism & Related Disorders, 62, 28–35. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2018.12.012
1. Султанова С.Г., Федорова Н.В., Бриль Е.В., Гамалея А.А., Томский А.А. Нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона на фоне хронической стимуляции подкорковых структур. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2019, т. 119, № 9, с. 104-111https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091104
2. Скрипкина Н.А., Левин О.С. Феномен застывания при ходьбе у пациентов болезнью Паркинсона. https://www.паркинсонизм.рф
3. Скрипкина Н.А., Левин О.С. Нарушения ходьбы при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии, 6, 2015; Вып. 2
4. Милюхина И.В., Грачева Е.В. Современные представления о нарушениях ходьбы при болезни Паркинсона и методах их коррекции. Журнал неврологии и психиатрии, 6, 2018
5. Fasano A, Appel-Cresswell S, Jog M, Zurowkski M, Duff-Canning S, Cohn M, et al. Medical Management of Parkinson’s disease after initiation of deep brain stimulation. Can J Neurol Sci. 2016 Sep;43(5):626-34. https://doi.org/10.1017/cjn.2016.274
6. Chan, HF, Kukkle, PL, Merello, M, Lim, SY, Poon, YY, Moro, E. Amantadine improves gait in PD patients with STN stimulation. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:316-319.
Raffegeau, T. E., Krehbiel, L. M., Kang, N., Thijs, F. J., Altmann, L. J. P., Cauraugh, J. H., & Hass, C. J. (2019). A meta-analysis: Parkinson’s disease and dual-task walking. Parkinsonism & Related Disorders, 62, 28–35. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2018.12.012
С уважением,
врач-невролог, паркинсонолог
Смирнов Павел Вячеславович
врач-невролог, паркинсонолог
Смирнов Павел Вячеславович