Коксартроз (остеоартроз/остеоартрит тазобедренного сустава)
Самые важные аспекты диагностики и лечения коксартроза
Коксартроз - представляет собой заболевание тазобедренного сустава с поражением гиалинового хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, капсульно-связочного аппарата и периартикулярных мышц.
В клинической практике принципиально важно установить стадию и этиологический вариант заболевания: первичный либо вторичный, связанный с дисплазией ТБС, фемороацетабулярным импинджментом, перенесённой травмой, остеонекрозом или деформацией проксимального отдела бедренной кости.
Тактика лечения зависит от стадии и причины заболевания. Основные цели лечения направлены на уменьшение боли, сохранение двигательной активности, коррекцию биомеханических нарушений и в конечном итоге на улучшение качества жизни.
В клинической практике принципиально важно установить стадию и этиологический вариант заболевания: первичный либо вторичный, связанный с дисплазией ТБС, фемороацетабулярным импинджментом, перенесённой травмой, остеонекрозом или деформацией проксимального отдела бедренной кости.
Тактика лечения зависит от стадии и причины заболевания. Основные цели лечения направлены на уменьшение боли, сохранение двигательной активности, коррекцию биомеханических нарушений и в конечном итоге на улучшение качества жизни.
Изображение: коксартроз
Причины и патогенез
Коксартроз — полиэтиологическое заболевание, развивающееся вследствие взаимодействия механических и биологических факторов.
Выделяют первичный коксартроз неустановленной этиологии и вторичный, связанный с дисплазией тазобедренного сустава, фемороацетабулярным импинджментом, травмой, остеонекрозом головки бедренной кости и другими состояниями, нарушающими конгруэнтность и биомеханику сустава.
К факторам риска относятся возраст, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, метаболические и гормональные нарушения, профессиональные перегрузки и аномалии развития сустава.
В основе патогенеза лежит дисбаланс между механической нагрузкой и репаративными возможностями суставных тканей. Повреждение хондроцитов и внеклеточного матрикса приводит к преобладанию катаболических процессов, деградации коллагена II типа и протеогликанов, истончению и растрескиванию хряща. Одновременно развиваются субхондральный склероз, микропереломы, кистовидная перестройка и краевые остеофиты. Реактивный синовит и поражение капсулы, связок и периартикулярных мышц поддерживают болевой синдром и нарушение функции.
Таким образом, коксартроз является заболеванием всего органа сустава, а не изолированным поражением хряща.
Коксартроз — полиэтиологическое заболевание, развивающееся вследствие взаимодействия механических и биологических факторов.
Выделяют первичный коксартроз неустановленной этиологии и вторичный, связанный с дисплазией тазобедренного сустава, фемороацетабулярным импинджментом, травмой, остеонекрозом головки бедренной кости и другими состояниями, нарушающими конгруэнтность и биомеханику сустава.
К факторам риска относятся возраст, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, метаболические и гормональные нарушения, профессиональные перегрузки и аномалии развития сустава.
В основе патогенеза лежит дисбаланс между механической нагрузкой и репаративными возможностями суставных тканей. Повреждение хондроцитов и внеклеточного матрикса приводит к преобладанию катаболических процессов, деградации коллагена II типа и протеогликанов, истончению и растрескиванию хряща. Одновременно развиваются субхондральный склероз, микропереломы, кистовидная перестройка и краевые остеофиты. Реактивный синовит и поражение капсулы, связок и периартикулярных мышц поддерживают болевой синдром и нарушение функции.
Таким образом, коксартроз является заболеванием всего органа сустава, а не изолированным поражением хряща.
Изображение: вторичный коксартроз после аваскулярного некроза головки бедренной кости
Диагностика коксартроза
Клиническая картина
Типичными признаками коксартроза являются механическая боль в паховой области, усиливающаяся при ходьбе и нагрузке, иррадиация по передней или латеральной поверхности бедра вплоть до коленного сустава, стартовая боль и прогрессирующее ограничение движений.
При поздних стадиях появляются постоянная боль, хромота, контрактура, функциональное укорочение конечности и потребность в дополнительной опоре. Интенсивность боли может не соответствовать выраженности рентгенологических изменений
Коксартроз не следует предполагать только по наличию боли по наружной поверхности бедра в проекции большого вертела. Этот болевой синдром чаще связан с патологией сухожилий средней и малой ягодичных мышц или с ущемлением корешка L5 в поясничном отеделе позвоночника, а не с внутрисуставным источником.
Клиническая картина
Типичными признаками коксартроза являются механическая боль в паховой области, усиливающаяся при ходьбе и нагрузке, иррадиация по передней или латеральной поверхности бедра вплоть до коленного сустава, стартовая боль и прогрессирующее ограничение движений.
При поздних стадиях появляются постоянная боль, хромота, контрактура, функциональное укорочение конечности и потребность в дополнительной опоре. Интенсивность боли может не соответствовать выраженности рентгенологических изменений
Коксартроз не следует предполагать только по наличию боли по наружной поверхности бедра в проекции большого вертела. Этот болевой синдром чаще связан с патологией сухожилий средней и малой ягодичных мышц или с ущемлением корешка L5 в поясничном отеделе позвоночника, а не с внутрисуставным источником.
Изображение: пациент с типичной локализацией боли при патологии тазобедренного сустава
Лучевая диагностика
Диагноз коксартроза должен подтверждаться данными лучевых методами исследования. Особенно это важно для утонения стадии и причины заболевания, исключения других болезней со схожей клинической картиной, перед инъекционными вмешательствами и для планирования операции.
Стандартом является рентгенография таза в прямой проекции и поражённого ТБС в боковой проекции. Оценивают:
МРТ применяется при подозрении на остеонекроз, стрессовый перелом, повреждение суставной губы, хондральный дефект.
КТ применяют для оценки сложной костной деформации и предоперационного планирования.
Диагностическая внутрисуставная инъекция местного анестетика под УЗ- или рентгенологическим контролем может быть полезна для разграничения внутрисуставной боли и боли, исходящей из позвоночника либо периартикулярных тканей
Диагноз коксартроза должен подтверждаться данными лучевых методами исследования. Особенно это важно для утонения стадии и причины заболевания, исключения других болезней со схожей клинической картиной, перед инъекционными вмешательствами и для планирования операции.
Стандартом является рентгенография таза в прямой проекции и поражённого ТБС в боковой проекции. Оценивают:
- ширину и равномерность суставной щели;
- субхондральный склероз и кисты;
- краевые остеофиты;
- сферичность и положение головки бедренной кости;
- признаки дисплазии или импинджмента;
- угол Виберга, линию Шентона и степень покрытия головки.
МРТ применяется при подозрении на остеонекроз, стрессовый перелом, повреждение суставной губы, хондральный дефект.
КТ применяют для оценки сложной костной деформации и предоперационного планирования.
Диагностическая внутрисуставная инъекция местного анестетика под УЗ- или рентгенологическим контролем может быть полезна для разграничения внутрисуставной боли и боли, исходящей из позвоночника либо периартикулярных тканей
Изображение: рентгенография тазобедренного сустава при коксартрозе
Стадии коксартроза
В клинических практике чаще всего используются классификации Н. С. Косинской, Kellgren–Lawrence. Стадия определяется преимущественно по рентгенологическим изменениям; выраженность боли может не соответствовать тяжести структурного поражения.
Классификация Н. С. Косинской
I стадия — начальная
Классификация Kellgren–Lawrence
0 степень: рентгенологические признаки остеоартроза отсутствуют.
I степень: сомнительные или небольшие краевые остеофиты без уменьшения высоты суставной щели.
II степень: отчётливые остеофиты, суставная щель сохранена.
III степень: выраженные остеофиты и умеренное сужение суставной щели.
IV степень: выраженные остеофиты, субхондральный остеосклероз и значительное сужение суставной щели
В клинических практике чаще всего используются классификации Н. С. Косинской, Kellgren–Lawrence. Стадия определяется преимущественно по рентгенологическим изменениям; выраженность боли может не соответствовать тяжести структурного поражения.
Классификация Н. С. Косинской
I стадия — начальная
- Незначительное ограничение движений, прежде всего внутренней ротации и отведения.
- Небольшое неравномерное сужение суставной щели.
- Лёгкое заострение краёв суставных поверхностей, начальные остеофиты.
- Боль обычно возникает после продолжительной нагрузки и уменьшается в покое.
- Отчётливое ограничение подвижности, возможны контрактура и грубый хруст при движениях.
- Хромота, снижение толерантности к ходьбе, умеренная гипотрофия мышц бедра и ягодичной области.
- Сужение суставной щели в 2–3 раза по сравнению с нормой.
- Значительные остеофиты.
- Субхондральный остеосклероз и кистовидная перестройка эпифизов.
- Выраженная деформация сустава и резкое ограничение движений вплоть до анкилоза.
- Постоянная боль, значительная хромота, укорочение конечности, необходимость дополнительной опоры.
- Практически полное или полное исчезновение суставной щели.
- Деформация и уплотнение суставных поверхностей.
- Обширные остеофиты, субхондральные кисты, возможны свободные внутрисуставные тела — «суставные мыши».
Классификация Kellgren–Lawrence
0 степень: рентгенологические признаки остеоартроза отсутствуют.
I степень: сомнительные или небольшие краевые остеофиты без уменьшения высоты суставной щели.
II степень: отчётливые остеофиты, суставная щель сохранена.
III степень: выраженные остеофиты и умеренное сужение суставной щели.
IV степень: выраженные остеофиты, субхондральный остеосклероз и значительное сужение суставной щели
Изображение: стадии коксартроза по данным рентгенографии
Лечение
Базовая терапия
Немедикаментозное лечение показано на всех стадиях и включает образование пациента, индивидуально дозированные упражнения, укрепление ягодичных мышц, аэробную нагрузку, коррекцию контрактур и обучение рациональному двигательному стереотипу. Трость следует использовать в руке, противоположной поражённому суставу.
При избыточной массе тела снижение веса улучшает функцию и уменьшает боль; наиболее эффективна комбинация диетологической поддержки с лечебными упражнениями. Физическая терапия, упражнения и контроль массы тела рассматриваются современными рекомендациями как основные, а не вспомогательные компоненты лечения.
Базовая терапия
Немедикаментозное лечение показано на всех стадиях и включает образование пациента, индивидуально дозированные упражнения, укрепление ягодичных мышц, аэробную нагрузку, коррекцию контрактур и обучение рациональному двигательному стереотипу. Трость следует использовать в руке, противоположной поражённому суставу.
При избыточной массе тела снижение веса улучшает функцию и уменьшает боль; наиболее эффективна комбинация диетологической поддержки с лечебными упражнениями. Физическая терапия, упражнения и контроль массы тела рассматриваются современными рекомендациями как основные, а не вспомогательные компоненты лечения.
Изображение: базовая терапия коксартроза - грамотная физическая терапия под контролем реабилитолога
Фармакотерапия
Пероральные НПВП обладают наиболее убедительной доказательной базой в отношении краткосрочного уменьшения боли и улучшения функции. Препарат и продолжительность курса выбирают с учётом желудочно-кишечного, сердечно-сосудистого и почечного риска; следует применять минимальную эффективную дозу и избегать одновременного назначения нескольких НПВП.
Парацетамол имеет ограниченный анальгетический эффект и может рассматриваться преимущественно при противопоказаниях к НПВП.
Дулоксетин помогает при хронической боли с признаками центральной сенситизации, нейропатическим компонентом или сопутствующей депрессией.
Опиоидные анальгетики не должны применяться рутинно; кратковременное использование возможно лишь как исключение при интенсивной боли и невозможности иной терапии.
Российские рекомендации включают симптоматические препараты замедленного действия — стандартизированные формы хондроитина, глюкозамина и диацереина. Однако международные руководства оценивают эту группу неоднозначно, поэтому её не следует позиционировать как доказанную болезнь-модифицирующую терапию.
Пероральные НПВП обладают наиболее убедительной доказательной базой в отношении краткосрочного уменьшения боли и улучшения функции. Препарат и продолжительность курса выбирают с учётом желудочно-кишечного, сердечно-сосудистого и почечного риска; следует применять минимальную эффективную дозу и избегать одновременного назначения нескольких НПВП.
Парацетамол имеет ограниченный анальгетический эффект и может рассматриваться преимущественно при противопоказаниях к НПВП.
Дулоксетин помогает при хронической боли с признаками центральной сенситизации, нейропатическим компонентом или сопутствующей депрессией.
Опиоидные анальгетики не должны применяться рутинно; кратковременное использование возможно лишь как исключение при интенсивной боли и невозможности иной терапии.
Российские рекомендации включают симптоматические препараты замедленного действия — стандартизированные формы хондроитина, глюкозамина и диацереина. Однако международные руководства оценивают эту группу неоднозначно, поэтому её не следует позиционировать как доказанную болезнь-модифицирующую терапию.
Внутрисуставные вмешательства
Все внутрисуставные процедуры на ТБС должны выполняться строго под ультразвуковой или рентгеноскопической навигацией.
Глюкокортикоиды. Однократная внутрисуставная инъекция может обеспечить кратковременное уменьшение боли, особенно при клинико-инструментальных признаках синовита. AAOS поддерживает её как средство краткосрочного контроля симптомов; NICE указывает преимущественно на эффект в течение 2–10 недель. Российские рекомендации не советуют выполнять инъекции чаще одного раза в три месяца и исключают курсовое введение.
При предполагаемом эндопротезировании введение глюкокортикоида менее чем за три месяца до операции нежелательно: в когорте из 5909 ТБС такая инъекция ассоциировалась с увеличением риска перипротезной инфекции.
Гиалуроновая кислота. Российские рекомендации допускают применение гиалуронатов при боли и функциональном дефиците, преимущественно при отсутствии выраженного синовита. В то же время есть исследования, которые не показывают клинически значимого преимущества перед плацебо, особоенно на поздних стадиях. Поэтому решение возможно лишь после полного информирования пациента о неопределённости эффекта и стоимости процедуры.
PRP и клеточные продукты. Доказательства эффективности обогащённой тромбоцитами плазмы при коксартрозе остаются неоднородными; часть положительных выводов экстраполирована из исследований гонартроза. Для стромально-васкулярной фракции и клеток костного мозга убедительных данных нет, поэтому их рутинное применение вне исследований не обосновано.
Все внутрисуставные процедуры на ТБС должны выполняться строго под ультразвуковой или рентгеноскопической навигацией.
Глюкокортикоиды. Однократная внутрисуставная инъекция может обеспечить кратковременное уменьшение боли, особенно при клинико-инструментальных признаках синовита. AAOS поддерживает её как средство краткосрочного контроля симптомов; NICE указывает преимущественно на эффект в течение 2–10 недель. Российские рекомендации не советуют выполнять инъекции чаще одного раза в три месяца и исключают курсовое введение.
При предполагаемом эндопротезировании введение глюкокортикоида менее чем за три месяца до операции нежелательно: в когорте из 5909 ТБС такая инъекция ассоциировалась с увеличением риска перипротезной инфекции.
Гиалуроновая кислота. Российские рекомендации допускают применение гиалуронатов при боли и функциональном дефиците, преимущественно при отсутствии выраженного синовита. В то же время есть исследования, которые не показывают клинически значимого преимущества перед плацебо, особоенно на поздних стадиях. Поэтому решение возможно лишь после полного информирования пациента о неопределённости эффекта и стоимости процедуры.
PRP и клеточные продукты. Доказательства эффективности обогащённой тромбоцитами плазмы при коксартрозе остаются неоднородными; часть положительных выводов экстраполирована из исследований гонартроза. Для стромально-васкулярной фракции и клеток костного мозга убедительных данных нет, поэтому их рутинное применение вне исследований не обосновано.
Изображение: внутрисуставная инъекция (введение) плазмы (PRP) в капсулу тазобедренного сустава под рентген-контролем с подтверждением попадания с помощью введения контраста (Смирнов П.В.)
Радиочастотная абляция суставных ветвей тазобедренного сустава
Передние отделы капсулы ТБС получают чувствительную иннервацию преимущественно от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов; вариабельно участвует добавочный запирательный нерв. Радиочастотная абляция (РЧА) этих ветвей представляет собой паллиативное вмешательство, уменьшающее ноцицептивную афферентацию без воздействия на структурное прогрессирование артроза.
Основные клинические показания:
Доказательная база быстро расширяется, но остаётся ограниченной небольшими и неоднородными исследованиями. В рандомизированном исследовании 2025 года традиционная РЧА суставных ветвей бедренного и запирательного нервов оказалась эффективнее внутрисуставного стероида при выраженном коксартрозе. Напротив, ретроспективная когорта 2026 года показала клинически значимое, но в целом сопоставимое обезболивание после РЧА и внутрисуставного глюкокортикоида, с тенденцией к более продолжительному эффекту РЧА.
Таким образом, РЧА может рассматриваться как метод «моста» или паллиативной аналгезии у тщательно отобранных пациентов, но не как абсолютная альтернатива эндопротезированию при терминальном симптоматическом коксартрозе.
Подробнее о методике блокады и РЧА тазобедренного сустава по ссылке
Другие интервенции
PENG-блок обеспечивает временную аналгезию за счёт блокады перикапсулярных суставных ветвей и может применяться диагностически, как компонент реабилитации или периоперационного обезболивания. В клиническом исследовании эффект при остеоартрите сохранялся до двух месяцев, что ограничивает его роль в долговременном лечении.
Крионейролиз, периферическая нейростимуляция и эмболизация артерий ТБС пока не имеют достаточной доказательной базы для стандартного применения при коксартрозе.
Передние отделы капсулы ТБС получают чувствительную иннервацию преимущественно от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов; вариабельно участвует добавочный запирательный нерв. Радиочастотная абляция (РЧА) этих ветвей представляет собой паллиативное вмешательство, уменьшающее ноцицептивную афферентацию без воздействия на структурное прогрессирование артроза.
Основные клинические показания:
- стойкая внутрисуставная боль после адекватной консервативной терапии;
- высокий операционно-анестезиологический риск;
- отказ пациента от эндопротезирования или длительное ожидание операции;
- необходимость временно улучшить переносимость реабилитации;
- сохраняющаяся боль после эндопротезирования — только после исключения инфекции, нестабильности компонентов, перелома и иных механических причин.
Доказательная база быстро расширяется, но остаётся ограниченной небольшими и неоднородными исследованиями. В рандомизированном исследовании 2025 года традиционная РЧА суставных ветвей бедренного и запирательного нервов оказалась эффективнее внутрисуставного стероида при выраженном коксартрозе. Напротив, ретроспективная когорта 2026 года показала клинически значимое, но в целом сопоставимое обезболивание после РЧА и внутрисуставного глюкокортикоида, с тенденцией к более продолжительному эффекту РЧА.
Таким образом, РЧА может рассматриваться как метод «моста» или паллиативной аналгезии у тщательно отобранных пациентов, но не как абсолютная альтернатива эндопротезированию при терминальном симптоматическом коксартрозе.
Подробнее о методике блокады и РЧА тазобедренного сустава по ссылке
Другие интервенции
PENG-блок обеспечивает временную аналгезию за счёт блокады перикапсулярных суставных ветвей и может применяться диагностически, как компонент реабилитации или периоперационного обезболивания. В клиническом исследовании эффект при остеоартрите сохранялся до двух месяцев, что ограничивает его роль в долговременном лечении.
Крионейролиз, периферическая нейростимуляция и эмболизация артерий ТБС пока не имеют достаточной доказательной базы для стандартного применения при коксартрозе.
Хирургическое лечение
У молодых пациентов с ограниченным повреждением хряща и корректируемой первичной причиной — дисплазией или фемороацетабулярным импинджментом — могут быть показаны артроскопическая коррекция либо периацетабулярная/бедренная остеотомия. Эти вмешательства нецелесообразны при распространённом полнослойном повреждении хряща и выраженном сужении суставной щели.
Тотальное эндопротезирование является методом выбора при выраженной боли и функциональных ограничениях, сохраняющихся несмотря на адекватную консервативную терапию, обычно при III стадии по Косинской или III–IV степени по Kellgren–Lawrence. Р
ешение должно основываться прежде всего на клинической тяжести и влиянии заболевания на жизнь пациента, а не только на рентгенологической стадии
У молодых пациентов с ограниченным повреждением хряща и корректируемой первичной причиной — дисплазией или фемороацетабулярным импинджментом — могут быть показаны артроскопическая коррекция либо периацетабулярная/бедренная остеотомия. Эти вмешательства нецелесообразны при распространённом полнослойном повреждении хряща и выраженном сужении суставной щели.
Тотальное эндопротезирование является методом выбора при выраженной боли и функциональных ограничениях, сохраняющихся несмотря на адекватную консервативную терапию, обычно при III стадии по Косинской или III–IV степени по Kellgren–Lawrence. Р
ешение должно основываться прежде всего на клинической тяжести и влиянии заболевания на жизнь пациента, а не только на рентгенологической стадии
Заключение
Оптимальная тактика при коксартрозе предполагает подтверждение внутрисуставного источника боли, определение этиологии и стадии заболевания, после чего последовательно применяются лечебные упражнения, коррекция нагрузки и массы тела, индивидуально подобранная фармакотерапия интервенционные вмешательства и эндопротезирование.
Оптимальная тактика при коксартрозе предполагает подтверждение внутрисуставного источника боли, определение этиологии и стадии заболевания, после чего последовательно применяются лечебные упражнения, коррекция нагрузки и массы тела, индивидуально подобранная фармакотерапия интервенционные вмешательства и эндопротезирование.
С уважением,
врач ортопед, невролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович
