Коксартроз (остеоартроз/остеоартрит тазобедренного сустава)
Самые важные аспекты диагностики и лечения коксартроза
Коксартроз - представляет собой группу заболеваний тазобедренного сустава с поражением гиалинового хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, капсульно-связочного аппарата и периартикулярных мышц.
В клинической практике принципиально важно установить стадию и этиологический вариант заболевания: первичный либо вторичный, связанный с дисплазией ТБС, фемороацетабулярным импинджментом, перенесённой травмой, остеонекрозом или деформацией проксимального отдела бедренной кости.
Тактика лечения зависит от стадии и причины заболевания. Основные цели лечения направлены на уменьшение боли, сохранение двигательной активности, коррекцию биомеханических нарушений и в конечном итоге на улучшение качества жизни.
В клинической практике принципиально важно установить стадию и этиологический вариант заболевания: первичный либо вторичный, связанный с дисплазией ТБС, фемороацетабулярным импинджментом, перенесённой травмой, остеонекрозом или деформацией проксимального отдела бедренной кости.
Тактика лечения зависит от стадии и причины заболевания. Основные цели лечения направлены на уменьшение боли, сохранение двигательной активности, коррекцию биомеханических нарушений и в конечном итоге на улучшение качества жизни.
Изображение: Компрессия и повреждение квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris), расположенной в ишиофеморальном промежутке.
Причины и патогенез
К сужению ишиофеморального пространства могут приводить как врожденные анатомические вариации, так и приобретенные состояния. Среди костных аномалий выделяют вальгусную деформацию шейки бедра (coxa valga), выступающий или крючковидный малый вертел, а также особенности строения таза, более характерные для женщин, такие как более широкое расположение седалищных бугров.
К сужению ишиофеморального пространства могут приводить как врожденные анатомические вариации, так и приобретенные состояния. Среди костных аномалий выделяют вальгусную деформацию шейки бедра (coxa valga), выступающий или крючковидный малый вертел, а также особенности строения таза, более характерные для женщин, такие как более широкое расположение седалищных бугров.
Изображение: Сужение ишиофеморального пространства по данным рентгенографии ввиду угловой деформации шейки бедра
Важную роль играют функциональные нарушения, включая нестабильность тазобедренного сустава, дисбаланс мышц-абдукторов и аддукторов, а также изменения сагиттального баланса таза и позвоночника.
Изображение: Левосторонний ИФИС (красная стрелка) в результате отрыва и атрофии напрягателя широкой фасции бедра слева (белая стрелка)
К приобретенным факторам риска относят энтезопатии сухожилий задней группы мышц бедра, последствия травм, длительную иммобилизацию, приводящую к атрофии мышц, и объемные образования (например, остеохондромы). Постоянная или повторяющаяся компрессия квадратной мышцы бедра между костными структурами приводит к ее механическому повреждению, развитию отека, воспалению, а в конечном итоге — к дегенеративным изменениям, частичным или полным разрывам.
Изображение: экзостоз, исходящий из медальной поверхности метафиза бедренной кости (красная стрелка) с компрессией и отеком квадратной мышцы бедра
Изображение: повреждение передней поверхности седалищного бедра в результате травмы на соревнованиях по карате
Клиническая картина и диагностика
Клиническая диагностика ИФИС сопряжена с трудностями ввиду полиморфности и неспецифичности симптоматики. Пациенты обычно предъявляют жалобы на хроническую глубокую боль в ягодичной области, способную иррадиировать в паховую зону или по задне-наружной поверхности бедра.
Болевой синдром усиливается при физической нагрузке, особенно при ходьбе широким шагом, а также при выполнении движений, связанных с разгибанием, приведением и внутренней ротацией бедра. В части случаев отмечаются парестезии по ходу седалищного нерва, обусловленные его реактивным воспалением (ишиас) вследствие близости к патологическому очагу.
Клиническая диагностика ИФИС сопряжена с трудностями ввиду полиморфности и неспецифичности симптоматики. Пациенты обычно предъявляют жалобы на хроническую глубокую боль в ягодичной области, способную иррадиировать в паховую зону или по задне-наружной поверхности бедра.
Болевой синдром усиливается при физической нагрузке, особенно при ходьбе широким шагом, а также при выполнении движений, связанных с разгибанием, приведением и внутренней ротацией бедра. В части случаев отмечаются парестезии по ходу седалищного нерва, обусловленные его реактивным воспалением (ишиас) вследствие близости к патологическому очагу.
Изображение: Тест на ИФИС.
а - Разгибание пораженного бедра при отведении не вызывает симптомы
b - симптомы воспроизводятся при пассивном разгибании пораженного
бедра в положении приведения
c - боль при ходьбе широким шагом и уменьшение боли при ходьбе короткими шагами
а - Разгибание пораженного бедра при отведении не вызывает симптомы
b - симптомы воспроизводятся при пассивном разгибании пораженного
бедра в положении приведения
c - боль при ходьбе широким шагом и уменьшение боли при ходьбе короткими шагами
«Золотым стандартом» инструментальной диагностики ИФИС является магнитно-резонансная томография (МРТ). Ключевыми МРТ-критериями служат количественное сужение ишиофеморального пространства (менее 15 мм) и промежутка квадратной мышцы (менее 10 мм), а также наличие признаков отека, жировой инфильтрации или структурного повреждения самой мышцы.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как синдром грушевидной мышцы, поясничный стеноз, разрыв вертлужной губы и остеоартроз тазобедренного сустава.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как синдром грушевидной мышцы, поясничный стеноз, разрыв вертлужной губы и остеоартроз тазобедренного сустава.
Изображение: МРТ при ИФИС. (А) Аксиальная и (В) коронарная проекции. Стрелки указывают на отёк в области квадратной мышцы бедра.
Лечение
Лечебная стратегия при ИФИС носит ступенчатый характер. Первоначальным подходом является консервативная терапия, эффективность которой обычно высокоэффективна. Она включает модификацию физической активности с исключением провоцирующих движений, назначение нестероидных противовоспалительных средств и комплекс физиотерапевтических мероприятий, направленных на укрепление мышц тазобедренного сустава, стабилизацию таза и коррекцию биомеханических нарушений.
Важное значение имеют лечебно-диагностические инъекции кортикостероидов и местных анестетиков в ишиофеморальное пространство под контролем ультразвука или компьютерной томографии.
Лечебная стратегия при ИФИС носит ступенчатый характер. Первоначальным подходом является консервативная терапия, эффективность которой обычно высокоэффективна. Она включает модификацию физической активности с исключением провоцирующих движений, назначение нестероидных противовоспалительных средств и комплекс физиотерапевтических мероприятий, направленных на укрепление мышц тазобедренного сустава, стабилизацию таза и коррекцию биомеханических нарушений.
Важное значение имеют лечебно-диагностические инъекции кортикостероидов и местных анестетиков в ишиофеморальное пространство под контролем ультразвука или компьютерной томографии.
Изображение: Селективная инъекция в квадратную мышцу бедра под ультразвуковым контролем. Черны стрелки - направление траектории иглы в плоскости луча. GMA: gluteus maximus muscle; QF: quadratus femoris muscle, brown shade; LT: lesser trochanter; SN: sciatic nerve
При резистентности консервативного лечения в течение 3-6 месяцев рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. Современным методом выбора является артроскопическая декомпрессия ишиофеморального пространства, в ходе которой выполняется резекция части малого вертела, что позволяет увеличить объем пространства и устранить импинджмент.
При выявлении разрывов квадратной мышцы бедра производится ее дебридмент или шов. Малоинвазивность артроскопической техники минимизирует риск интра- и послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков реабилитации.
При выявлении разрывов квадратной мышцы бедра производится ее дебридмент или шов. Малоинвазивность артроскопической техники минимизирует риск интра- и послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков реабилитации.
Изображение: послеоперационная рентгенограмма тазобедренных суставов, демонстрирующая резекцию малого вертела (красная стрелка)
Заключение
Таким образом, ишиофеморальный импинджмент синдром представляет собой клинически значимую причину хронической боли в ягодице, бедре, тазобедренном суставе, требующую повышенной внимательности и осведомленности со стороны врача. Комплексный подход, сочетающий тщательный анализ клинической картины, данные современных методов визуализации, в первую очередь МРТ, и последовательное применение консервативных, а при их неэффективности — хирургических методов лечения, позволяет достичь положительных результатов у подавляющего большинства пациентов.
Таким образом, ишиофеморальный импинджмент синдром представляет собой клинически значимую причину хронической боли в ягодице, бедре, тазобедренном суставе, требующую повышенной внимательности и осведомленности со стороны врача. Комплексный подход, сочетающий тщательный анализ клинической картины, данные современных методов визуализации, в первую очередь МРТ, и последовательное применение консервативных, а при их неэффективности — хирургических методов лечения, позволяет достичь положительных результатов у подавляющего большинства пациентов.
С уважением,
врач ортопед, невролог, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович
