ВАЖНЫЕ ФАКТЫ

Грыжа межпозвонкового диска - это локальное патологическое смещение фрагментов диска (пульпозного ядра, фиброзного кольца, части замыкательной пластины) за пределы межпозвонкового дискового пространства

Все грыжи делятся на протрузии, экструзии и секвестры (рис. 1). Это очень важно для понимания дальнейшей информации.

Грыжи широко распространены и часто выявляются в разных отделах позвоночника при проведении МРТ, особенно у лиц старше 30 лет.

Являются ли они причиной боли в спине и шее?
Краткий ответ: далеко не всегда!

В большинстве случаев описанные на МРТ грыжи являются нормальными возрастными изменениями и есть у всех людей, как морщины на коже. Эти изменения по сути являются случайной находкой, которые НИКАК не проявляются клинически, так как не сдавливают важные невральные структуры и не сопровождаются патологическими разрывами фиброзного кольца или воспалением в области замыкательных пластин.

КАК ПОНЯТЬ ЧТО ПРИЧИНА ЖАЛОБ ИМЕННО ГРЫЖА?

Клинически значимым проявлением грыжи диска является синдром радикулопатии (сдавление грыжей нервных корешков), и миелопатии (сдавление грыжей спинного мозга).

Радикулопатия часто проявляется болью, чувством онемения, иногда слабостью в руке или ноге.

Для миелопатии характерны скованность, слабость и онемение в руках и/или ногах, могут быть нарушения мочеиспускания, дефекации, потенции.

Некоторые грыжи могут проявляться только локальной болью в пояснице (люмбалгией) или шее (цервикалгией).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Пациенты, преимущественно с локальной болью в спине требуют особого подхода, так как такая боль часто многофакторная.

Описанные на МРТ грыжи могут только запутать пациента да и врача (особенно если доктор сам не смотрит снимки), и они будут тратить время на бессмысленное лечение клинически незначимой грыжи.

При этом боль в спине может быть связана с другими структурами (замыкательными пластинками и телом позвонка, межпозвонковыми суставами, связками или мышцами) или даже быть «красным флагом» другого заболевания.

Для уточнения источника боли таким пациентам часто требуется подробный сбор анамнеза, тщательный неврологический осмотр и нейроортопедическое тестирование, иногда нужно выполнить прицельную инъекцию под-рентген- или ультразвуковой-навигацией.

Приведем лишь небольшой перечень состояний, сопровождающихся болью в спине:
• стеноз позвоночного канала (сужение канала),
• спондилолистез (смещение позвонка и возможная нестабильность),
• спондилоартроз (фасеточный-синдром),
• асептическое воспаление в области замыкательных пластинок (изменения по типу Modic)
• дисфункция крестцово-подвздошного сочленения,
• миофасциальный болевой синдром,
• болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит),
• травматические и компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза,
• гемангиома позвонка,
• опухоли (в том числе метастазы) позвоночника,
• заболевания внутренних органов (аневризма аорты, гинекологическая патология, заболевания почек).

О ВАЖНОСТИ МРТ
Грыжи дисков не видны на обычном рентгене и очень плохо определяются при компьютерной томографии. Золотым стандартом диагностики является МРТ не ниже 1,5 Тесла.

По снимкам МРТ мы можем достоверно оценить тип грыжи, ее локализацию, степень воздействия на невральные структуры, вероятность ее резорбции. Кроме того, на МРТ можно проанализировать другие структуры (тела и суставы позвонков, мышцы и пр.).

Сопоставление выявленных изменений на МРТ с жалобами пациента и его осмотром играет ключевую роль в определении тактики лечения.

Ниже представлены снимки МРТ с пояснениями (рис. 2-5).

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ГРЫЖИ ДИСКА?

Самое главное - не паниковать и владеть достоверной информацией!

70-90% грыж позвоночника не требуют проведения операции или блокад, так как при правильном лечении способны к естественной резорбции (рассасыванию).

Резорбция грыжи диска - это физиологический процесс уменьшения грыжи, заложенный в каждом организме. Рассасывание грыжи происходит за счет воздействия определённых видов клеток на грыжу, они как бы «поедают» её (рис. 6).
Подробнее в этом исследовании.

МОЖНО ЛИ КАК-ТО УСКОРИТЬ/СМОДУЛИРОВАТЬ РЕЗОРБЦИЮ ГРЫЖИ?

Это вопрос изучается, но в настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы однозначно утверждать это.

Наше мнение, что в комплексном лечении грыжи диска могут применяться физиотерапевтические методы (магнитотерапия, лазеротерапия и некоторые другие), они могут помочь расслабить мышцы, уменьшить боль и отек.

Мы убеждены, что процесс воспаления, возникающий при образовании грыжи, нужно адекватно и в достаточной мере контролировать.

По нашему опыту и литературным данным чрезмерное воспаление может приводить к неблагоприятным последствиям: прорастанию сосудов и нервов в глубину межпозвонкового диска, развитию рубцово-спаечного процесса и, как следствие, к хронизации боли.

В видео-ролике представлен случай грыжи "костной" плотности с хроническим воспалением, что видно при ее удалении.

К сожалению, не все грыжи подвержены резорбции.

Резорбируется грыжа или нет зависит прежде всего от ее типа и структуры. Она условно может быть "мягкая", состоящая преимущественно из воды (пульпозное ядро) или "твердая" - из фиброзной ткани и хрящей (фиброзное кольцо, замыкательная пластинка).

Благодаря научным исследованиям известно, что чаще всего резорбируются секвестры, реже экструзии и протрузии (рис. 7).
Подробнее в этом исследовании

У большинства пациентов при неосложненной грыже значительное улучшение симптомов наступает в течение 6-8 недель, а видимые изменения на МРТ через 3-4 месяца с момента обострения.

От чего будет хуже? Что не нужно делать?

Многие пациенты, сами того не подозревая, препятствуют наступлению резорбции, делая неправильные упражнения или используя небезопасные и методы лечения, такие как вытяжение позвоночника или "вправление" грыжи.

КАК ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА С ГРЫЖЕЙ?

Лечение должно проводится в соответствии с передовыми международным рекомендациями, методами доказавшими свою безопасность и эффективность в научных исследованиях (рис. 9)

Мы проводим лечение в соответствии с принципами доказательной медицины согласно международным и российским гайдлайнам.

Далее будут представлены методы лечения с уровнями доказательности, которые мы используем в повседневной практике.

УРОВНИ УБЕДИТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

А - Сильная рекомендация (исследования имеют высокое или удовлетворительное качество, их выводы согласованны).

В - Условная рекомендация (не все исследования имеют
высокое или удовл. качество и/или их выводы по исходам не являются согласованными).

С - Слабая рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое качество и их выводы несогласованны).

КАК ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА С ГРЫЖЕЙ?

Первостепенными задачами являются адекватное обезболивание человека, нормализация его сна и психологического состояния, обучение правильному двигательному режиму.

Для этой цели используются грамотно подобранные схемы медикаментозной терапии (НПВС, миорелаксанты, габапентиноиды и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина) - Уровень убедительности рекомендаций B.

При недостаточной эффективности консервативной терапии возможны селективные инъекции (блокады) в область "зажатого" грыжей нервного корешка под рентген-навигацией - Уровень убедительности рекомендаций А.

Такие инъекции позволяют не только снизить интенсивную боль, но и оказывают лечебный эффект - снимают чрезмерное воспаление и отек с нервного корешка, тем самым препятствуют его повреждению.

При эпидуральном введении плазмы (PRP) может быть не только снятие боли, но и стимуляция заживления диска и резорбции грыжи.

Посмотрите видео про особенности выполнения этих инъекций и чем они отличаются от обычных блокад в смотровом кабинете на кушетке без рентген-навигации.

Очень важное значение отводится двигательному режиму и физической терапии.

Мы объясняем, как можно двигаться, а какую нагрузку стоит ограничить.
Дается комплекс разрешенных специальных лечебных упражнений, которые способны уменьшить боль, контролировать динамику заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов и профилактировать возобновление болей - Уровень убедительности рекомендаций А.

Собственный результат лечения грыжи диска при использовании вышеперечисленных безоперационных методов лечения (рис. 10).

Лечение амбулаторное (2 посещения клиники). Прием медикаментов (2 недели) + выполнение упражнений под контролем реабилитолога (3 месяца)
Результат: значимое уменьшение боли в первую неделю лечения, полный регресс болей и резорбция грыжи за 3 месяца
Лечащий врач: Смирнов Павел Вячеславович

ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ ДОЛГО И БЕЗУСПЕШНО ЛЕЧИТЬ ГРЫЖУ ДИСКА?

Длительное сохранение грыжи может приводить к ее оссификации (окостенению), образованию спаек, необратимому повреждению невральных структур и формированию у пациента хронического болевого синдрома, слабости и онемению в ноге или руке, которые могут не пройти даже после успешно выполненной операции в будущем.

Если при консервативном лечении в течение 6-8 недель не наступает положительный эффект или даже ранее, если отмечается значимое ухудшение состояния пациента (нарастание болевого синдрома вплоть до некупируемого, нарастание чувства онемения, мышечной слабости, онемение в паховой области, нарушение функции тазовых органов), мы рекомендуем и проводим современное оперативное лечение - эндоскопическое удаление грыжи - Уровень убедительности рекомендаций А.

Собственный результат хирургического лечения грыжи диска - перкутанное полностью эндоскопическое удаление грыжи поясничного отдела на уровне L4-L5 через один разрез 7 мм (рис. 11)

Лечение в условиях стационара (1 сутки)
Результат: удаление грыжи, полный регресс болей сразу после операции.
Реабилитация: ходьба, ограничение подъема тяжестей, скручиваний в течение 1 месяца.
Нейрохирург: Мереджи Амир Муратович

Собственный результат хирургического лечения грыжи диска - перкутанное полностью эндоскопическое удаление грыжи шейного отдела на уровне С6-С7 через один разрез 7 мм (рис. 12)

Лечение в условиях стационара (1 сутки)
Результат: удаление грыжи, полный регресс боли в шее и руке сразу после операции.
Реабилитация: шейный воротник, ограничение подъема тяжестей, скручиваний в шейном отделе течение 1 месяца.
Нейрохирург: Мереджи Амир Муратович

КАК ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ ОБ ОПЕРАЦИИ?

Хирургия позвоночника не противопоставляется терапии, но является следующим этапом при отсутствии эффекта.

Важно знать: безопасность современных, минимально-инвазивных, в частности эндоскопических методов хирургии позвоночника, при деликатном и здравом применении стремится к 100%.

Следует:
1. «Бежать» на операцию, если имеются признаки нарушения функции тазовых органов.
2. Торопиться на операцию, если присутствуют, непроходящее онемение и/или слабость в конечностях.
3. Задуматься об операции, если имеется только боль в конечностях или спине, не проходящая со временем на фоне проводимого лечения.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

К сожалению, в некоторых частных клиниках какой-то авторский метод противопоставляется методам доказательной медицины. Врачи запугивают пациента различными мифами, страхами операции или блокады.

Такие доктора могут долго и упорно «лечить» пациента, запрещать принимать препараты, которые работают, предлагать новый и новый курс лечения (за немалые деньги без каких-либо гарантий), ссылаясь на собственный опыт, а не научные доказательства.

Если в ходе лечения Вам не становится лучше, или у Вас возникло сомнение в компетентности и/или честности доктора, то всегда лучше узнать еще одно мнение о вашем состоянии у другого специалиста.
Это поможет сэкономить Вам деньги на ненужное лечение и не потратить время впустую.

КАК ПОЛУЧИТЬ ПОМОЩЬ?

Обратитесь за консультацией в клинику Мереджи на прием к неврологу или нейрохирургу для точной диагностики, оценки вероятности резорбции грыжи, определения тактики и получения консервативного, интервенционного или хирургического лечения грыжи диска или другой проблемы с позвоночником или суставами.

Консультации возможны в очном (предпочтительно) и онлайн-формате. Обязательно иметь снимки МРТ. Также исследование можно сделать прямо в клинике на МРТ-томографе экспертного уровня.

Контакты клиники Мереджи
Адрес клиники: Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Савушкина, 85, к2
Тел. кол. центра: +7 (812) 333-8888
WhatsApp: +7 911 138-18-51
Сайт: https://meredzhiclinic.ru/
Почта для онлайн-консультаций: 03338888@mail.ru
Пришлите свои снимки и вопрос через форму на сайте
https://meredzhiclinic.ru/kontakty.php


Наши соцсети
▫️ Telegram канал - https://t.me/meredzhiclinic
▫️ Вконтакте - https://vk.com/meredzhiclinic

ОТВЕТЫ НА ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ

Правда ли что от операции на позвоночнике по удалению грыжи многие остаются инвалидами?
- Это неправда. Безопасность современных методов хирургии позвоночника при деликатном и здравом применении
стремится к 100%.


Одни говорят, что блокады замедляют резорбцию, другие говорят, что уменьшают грыжи блокадами. Кому верить?
- По данным научных исследований и нашему опыту правильно выполненная блокада не препятствуют резорбции, а наоборот способствует более быстрому восстановлению и уменьшает вероятность операции


Можно ли при грыже плавать, бегать, заниматься спортом?
- В острую стадию нет, затем можно.


Можно ли грыжу удалить лазером?
- Нет. При некоторых грыжах возможно применение лазерной вапоризации, но ее эффективность сомнительна.


Правда ли, что после операции часто случаются рецидивы?
- Частота рецидивов по нашему опыту составляет около 5-7%. Рецидивы грыж редко требуют повторной операции, но если она нужна, то выполнить ее не проблема. Рецидивы также бывают и после консервативного лечения.


Могут ли инъекции PRP (плазмогель) помочь при грыжах?
Скорее да. Это единственный метод, который может влиять непосредственно на грыжу при его эпидуральном введении к месту разрыва диска. Пока по нему мало исследований, но во всех отмечается положительное влияние на процесс резорбции грыжи и снижение интенсивности болевого синдрома. Однако такие инъекции должны проводиться непосредственно под рентген-навигацией, а не просто «на глаз» в мышцы спины или суставы.