Синдром грушевидной мышцы (СГМ)
Самые важные аспекты диагностики и лечения синдрома грушевидной мышцы
Синдром грушевидной мышцы (СГМ) представляет собой комплекс симптомов, обусловленных компрессией седалищного нерва в подгрушевидном пространстве. Несмотря на длительную историю изучения (впервые описан в 1947 году), данная патология остается диагностической и терапевтической проблемой в клинической практике невролога, ортопеда и специалиста по лечению боли из-за отсутствия четких диагностических критериев.
Зачастую симптомы приписываемые грушевидной мышце, часто могут быть вызваны другими анатомическими и биомеханическими проблемами из пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазовой области.
Распространенность истинного СГМ, по разным оценкам, составляет от 0.3% до 6% среди всех случаев боли в ягодице и ноге (ишиаса).
Зачастую симптомы приписываемые грушевидной мышце, часто могут быть вызваны другими анатомическими и биомеханическими проблемами из пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазовой области.
Распространенность истинного СГМ, по разным оценкам, составляет от 0.3% до 6% среди всех случаев боли в ягодице и ноге (ишиаса).
Изображение: Анатомия седалищного нерва и мышц задней поверхности бедра
Изображение: Варианты хода седалищного нерва
В большинстве случае боль по задней или наружной поверхности ноги связана со сдавление части корешков конского хвоста, из которых образуется седалищный нерв (корешки L4, L5, S1, S2, S3). Кроме того, компрессия седалищного нерва может быть вызвана не грушевидной, но и другими мышцами: внутренней запирательной, близнецовыми, квадратной мышцей бедра.
Также описаны случаев повреждения седалищного нерва на уровне грушевидной мышцы после выполнения внутримышечных инъекций с нарушением техники безопасности.
В настоящее время синдром грушевидной мышцы следует рассматривать только после того, как были отвергнуты более распространенные и доказанные причины боли в ягодице и ноге, такие как грыжи дисков, сакроилеит, ишиофеморальный импинджмент синдром (ИФИС), Хамстринг-синдром и другие.
Также описаны случаев повреждения седалищного нерва на уровне грушевидной мышцы после выполнения внутримышечных инъекций с нарушением техники безопасности.
В настоящее время синдром грушевидной мышцы следует рассматривать только после того, как были отвергнуты более распространенные и доказанные причины боли в ягодице и ноге, такие как грыжи дисков, сакроилеит, ишиофеморальный импинджмент синдром (ИФИС), Хамстринг-синдром и другие.
Изображение: Пациент 22 лет с глубокой болью в ягодичной области справа, которая длилась 8 месяцев. На МРТ виден отек костного мозга (красные стрелки) и отек правой грушевидной мышцы (открытые стрелки). У пациента
по критериям ASAS был установлен диагноз аксиальной спондилоартропатии.
по критериям ASAS был установлен диагноз аксиальной спондилоартропатии.
Однако истинный синдром грушевидной мышцы также имеет место быть. В статье Vassalou E.E. и соавт., посвященного роли лучевой диагностики при синдроме грушевидной мышцы (СГМ) представлен 10-летний проспективный анализ 116 пациентов с клинически предполагаемым СГМ, у которых была исключена поясничная патология как причина симптоматики. При этом вторичные причины СГМ, обусловленные внешними по отношению к мышце факторами, достоверно преобладали (83,8%) над первичными, связанными с собственной патологией грушевидной мышцы (16,2%).
- Первичный СГМ: Обусловлен патологией самой грушевидной мышцы (ПМ) (например, миозиты, гематома, гипертрофия в том числе на фоне протеза/ампутации с контралатеральной стороны, абсцесс).
- Вторичный СГМ: Обусловлен внешними по отношению к ПМ причинами, сдавливающими седалищный нерв в области большого седалищного отверстия (добро- и злокачественные новообразования: саркомы, метастазы, нейрогенные опухоли)
Изображение: отек правой грушевидной мышцы (красные стрелки) с образованием абсцесса (открытая стрелка) у пациентка с инфекцией, вызванной staphylococcus aureus
Изображение: МРТ 75-летней пациентки с диагностированным мастоцитозом и недавно развившимся синдромом левой грушевидной мышцы. МРТ-изображения демонстрируют нейрогенную опухоль (открытые стрелки), смещающую грушевидную мышцу (красные стрелки). Обратите внимание на диффузную неоднородность костного мозга в области таза, соответствующую фоновому мастоцитозу.
Изображение: Пациентка 47 лет с мелкоклеточным раком лёгкого и раком молочной железы в анамнезе с жалобами на боль по задней поверхности левой ноги. На коронарных изображениях STIR (a) и коронарных T1-W с контрастным усилением и подавлением жира видны метастатическое поражение крестца (красные стрелки), отёк левой грушевидной мышцы (открытые стрелки), а также отёк и усиление сигнала от левого седалищного нерва (желтые наконечники стрелок), соответствующие опухолевой инфильтрации.
Клиническая картина и диагностика
Диагностика первичного СГМ основывается преимущественно на клинической картине, так как не существует единого патогномоничного инструментального теста. Согласно систематическому обзору Monteleone et al. (2025), основанному на анализе 212 случаев, наиболее частыми симптомами являются боль в ягодичной области, усиливающаяся в положении сидя, и болезненность при пальпации в области большого седалищного отверстия. В анамнезе у 38.2% пациентов отмечалась прямая или непрямая травма таза или интенсивная физическая нагрузка.
Обследование включает специальные тесты, направленные на провокацию симптомов: тест Фрейберга (боль при форсированной внутренней ротации бедра), тест Битти (боль при активном отведении согнутого бедра в положении на боку), тест Пейса (боль при отведении бедра с сопротивлением в положении сидя) и тест FAIR (боль при сгибании, приведении и внутренней ротации бедра).
Диагностика первичного СГМ основывается преимущественно на клинической картине, так как не существует единого патогномоничного инструментального теста. Согласно систематическому обзору Monteleone et al. (2025), основанному на анализе 212 случаев, наиболее частыми симптомами являются боль в ягодичной области, усиливающаяся в положении сидя, и болезненность при пальпации в области большого седалищного отверстия. В анамнезе у 38.2% пациентов отмечалась прямая или непрямая травма таза или интенсивная физическая нагрузка.
Обследование включает специальные тесты, направленные на провокацию симптомов: тест Фрейберга (боль при форсированной внутренней ротации бедра), тест Битти (боль при активном отведении согнутого бедра в положении на боку), тест Пейса (боль при отведении бедра с сопротивлением в положении сидя) и тест FAIR (боль при сгибании, приведении и внутренней ротации бедра).
Изображение: Тесты на синдром грушевидной мышцы
Тактика лечения
Лечение в первую очередь зависит от причины синдром грушевидной мышцы.
После положительных клинических тестов обязательного исключение патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью МРТ, далее в части случаев необходимо проведение прицельного исследования области таза или МР-нейрографии, что критически важно для выявления основного заболевания.
Если на МРТ и КТ выявляется ранее не диагностированное системное или локальное заболевание, которое манифестировало как СГМ, назначается этиотропное лечение, которое может в себя включать хирургическое вмешательство, химио- или лучевую терапию, антибиотики, иммуносупрессию и т.д.
При предполагаемом синдроме грушевидной мышцы с отсутствием изменений на МРТ лечение включает в себя несколько этапов:
Консервативная терапия:
включает модификацию активности, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты и препараты для лечения нейропатической боли (габапентин, прегабалин). Физиотерапия направлена на восстановление нормальной длины и функции мышцы, мобилизацию нервных структур (нейродинамика) и коррекцию биомеханических нарушений.
Лечение в первую очередь зависит от причины синдром грушевидной мышцы.
После положительных клинических тестов обязательного исключение патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью МРТ, далее в части случаев необходимо проведение прицельного исследования области таза или МР-нейрографии, что критически важно для выявления основного заболевания.
Если на МРТ и КТ выявляется ранее не диагностированное системное или локальное заболевание, которое манифестировало как СГМ, назначается этиотропное лечение, которое может в себя включать хирургическое вмешательство, химио- или лучевую терапию, антибиотики, иммуносупрессию и т.д.
При предполагаемом синдроме грушевидной мышцы с отсутствием изменений на МРТ лечение включает в себя несколько этапов:
Консервативная терапия:
включает модификацию активности, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты и препараты для лечения нейропатической боли (габапентин, прегабалин). Физиотерапия направлена на восстановление нормальной длины и функции мышцы, мобилизацию нервных структур (нейродинамика) и коррекцию биомеханических нарушений.
Изображение: Высокоинтенсивная магнитотерапия (SIS) при синдроме грушевидной мышцы
Инъекционные методы:
- При неэффективности консервативного лечения применяются инъекции в грушевидную мышцу. Наиболее эффективным и безопасным методом навигации является ультразвук. Инъекции местных анестетиков имеют как диагностическое, так и терапевтическое действие.
- Инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) демонстрируют высокую эффективность при рефрактерном болевом синдроме. БТА вызывает хемоденервацию и уменьшение объема мышцы, тем самым снижая компрессию нерва.
- Сухая игольчатая миофасциальная декомпрессия (dry needling) и акупунктура также может применяться у части пациентов.
Хирургическое лечение:
Показано пациентам с стойким болевым синдромом, резистентным к консервативным и малоинвазивным методам в течение не менее 3 месяцев. Стандартной процедурой является релиз сухожилия грушевидной мышцы и невролиз седалищного нерва. В настоящее время предпочтение отдается эндоскопической технике, которая ассоциирована с меньшей частотой осложнений (1% против 8% при открытой операции), меньшей послеоперационной болью и более быстрым восстановлением.
Критически важным является подтверждение диагноза с помощью инструментальных методов перед принятием решения о хирургическом вмешательстве.
Показано пациентам с стойким болевым синдромом, резистентным к консервативным и малоинвазивным методам в течение не менее 3 месяцев. Стандартной процедурой является релиз сухожилия грушевидной мышцы и невролиз седалищного нерва. В настоящее время предпочтение отдается эндоскопической технике, которая ассоциирована с меньшей частотой осложнений (1% против 8% при открытой операции), меньшей послеоперационной болью и более быстрым восстановлением.
Критически важным является подтверждение диагноза с помощью инструментальных методов перед принятием решения о хирургическом вмешательстве.
Заключение
Синдром грушевидной мышцы остается сложным и часто недооцененным диагнозом в структуре боли в ягодичной области и ноге. Комплексный подход, включающий тщательный клинический осмотр, использование современных методов визуализации (МРТ, УЗИ) и электрофизиологической диагностики (ЭНМГ), позволяет верифицировать диагноз. Лечение должно быть ступенчатым, с приоритетом консервативных и малоинвазивных методов.
Синдром грушевидной мышцы остается сложным и часто недооцененным диагнозом в структуре боли в ягодичной области и ноге. Комплексный подход, включающий тщательный клинический осмотр, использование современных методов визуализации (МРТ, УЗИ) и электрофизиологической диагностики (ЭНМГ), позволяет верифицировать диагноз. Лечение должно быть ступенчатым, с приоритетом консервативных и малоинвазивных методов.
С уважением,
врач невролог, ортопед, специалист по лечению боли
Смирнов Павел Вячеславович
